GWICC韩雅玲国内外DAPT指南更新

抗栓治疗一直都是心血管疾病治疗中不可或缺的一环，对于抗栓治疗策略的选择也一直存在争议，尤其在当今PCI领域新的生物可降解涂层药物洗脱支架的BP-DES时代。

年10月13日，在北京召开的第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）／亚太心脏大会／国际心血管病预防与康复会议上，医院韩雅玲院士从中国PCI指南到ESC上DAPT指南更新要点以及ESC上心肌血运重建指南DAPT部分三方面，讲解了国内外DAPT指南更新对中国临床实践的意义。

年中国PCI指南DAPT部分

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SACD患者应根据支架类型确定DAPT疗程。抗血小板治疗预处理：已知冠状动脉病变且决定行择期PCI的患者，术前6h以上PCI者，给予氯吡格雷～mg；术前2～6hPCI者，给予氯吡格雷mg（IA）；长期每天服用75mg氯吡格雷的患者，一旦确定行PCI，可考虑重新给予～mg氯吡格雷的负荷剂量（IIbC）；择期支架植入前服用阿司匹林负荷剂量～mg，其后每日维持剂量mg（IB）。PCI术中抗血小板治疗：如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷～mg、阿司匹林～mg（IC）；紧急情况下考虑使用GPI（IIaC）。

支架植入后抗血小板治疗：DES植入后接受6个月DAPT（IB）；高出血风险患者，DES植入后可考虑缩短DAPT（＜6个月）（IIbA）；高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，DES植入后可给予1～3个月DAPT（IIbC）；缺血高危、出血低危的患者，DAPT可维持6个月以上（IIbC）；停氯吡格雷后，终生抗血小板治疗通常推荐阿司匹林（IA）；对患者进行抗血小板治疗重要性的教育，以提高依从性（IC）。CREATE研究5年结果证实新一代生物可降解涂层DES术后缩短DAPT疗程安全有效。中国PCI指南正式推荐：“PCI围术期抗血小板治疗推荐，DES术后可接受6个月DAPT。”而此前版中国PCI指南推荐是：“植入DES患者双联抗血小板治疗至少需要12个月。”以吉威医疗（柏盛中国）的EXCEL支架为研究对象的CREATE研究为DAPT缩短到6个月这一推荐更新提出强有力证据，使患者受益。

CREATE研究由医院韩雅玲院士牵头，纳入4个国家59家医院2,例植入Excel支架的PCI患者，80.3%术后6个月无出血患者停用DAPT。5年随访结果显示，累积主要不良心血管事件（包括心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶血管血运重建）发生率为7.4%，累积确切或极可能的ST发生率为1.1%，明确ST发生率为0.6%。DAPT6个月较DAPT≤6个月，并不能使患者5年累积主要不良心血管事件和支架血栓获益更多。该研究结果在JAmCollCardiolCardiovascularIntervention和Eurointervention上均有发表。（Figure1）

Figure1

CREATE研究——5年结果

NSTE-ACS患者推荐优选替格瑞洛，NSTE-ACS抗血小板治疗推荐如Figure2。STEMI患者应尽早给予P2Y12受体拮抗剂。STEMI抗血小板治疗推荐如Figure3。对于特殊风险人群抗栓治疗则需特殊对待。

Figure2

NSTE-ACS抗血小板治疗推荐

Figure3

STEMI抗血小板治疗推荐

ESCDAPT指南更新要点

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新版指南按时间轴列出了自年以来38项具有里程碑式意义的DAPT研究，来自中国人群的ILOVEIT2DAPT亚组研究（年发表）也被列入其中。新指南推荐应用评分指导DAPT的疗程选择，指南表明，可考虑应用风险评分评价不同DAPT疗程的获益和风险（IIbA）。关于ACS患者P2Y12受体拮抗剂的选择和疗程的推荐要点为：对于ACS患者，无论PCI或药物治疗，默认DAPT的疗程应为12个月（IA）；ACS药物治疗的高出血风险患者，应考虑至少1个月的DAPT（IIaC）；ACS植入支架的高出血风险患者，应考虑6个月的DAPT（IIaB）；ACS可耐受DAPT且无出血并发症的患者，可考虑超过12个月的治疗（IIaB）。对于P2Y12受体拮抗剂之间的换药策略推荐：急诊时，由氯吡格雷转换为替格瑞洛，需服用替格瑞洛负荷量mg，不考虑氯吡格雷服用的时间和剂量；由替格瑞洛转换为氯吡格雷，需服用替格瑞洛24h后服用氯吡格雷mg。慢性时，由氯吡格雷转换为替格瑞洛，需服用氯吡格雷24h后，服用替格瑞洛维持量90mgbid；由替格瑞洛转换为氯吡格雷，需服用替格瑞洛24h后，服用氯吡格雷mg。

ESC心肌血运

重建指南DAPT部分

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年ESC-血运重建指南抗栓治疗相较版的变化更新要点如下：新增IIa推荐：非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，NOAC优于VKA（A），证据来源为RE-DUAL-PCI。新增IIb推荐：对于首次应用P2Y12受体拮抗剂患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛（A），证据来源为CHAMPION；对于首次应用P2Y12受体拮抗剂的ACS患者，PCI术中可以推荐GPI（C），证据来源为专家建议；PCI术后抗凝，推荐达比加群mg优于mg剂量联合单抗治疗（A），证据来源为RE-DUAL-PCI；可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体拮抗剂的降阶治疗（A），证据来源为TROPICAL-ACS。对于降级，NSTE-ACS行PCI常规使用比伐芦定抗凝（A），由I→IIb，证据来源为VALIDATE-SWEDEHEART；STEMI行PCI常规使用比伐芦定抗凝（A）与心脏外科手术患者通过血小板功能指导术前抗血小板药物时程（B）则由IIa→IIb，证据来源分别为VALIDATE-SWEDEHEART与SCORE。同时指南推荐对SCAD、NSTE-ACS、STEMI患者行PCI后应进行个体化DAPT。其中SCAD行PCI后长期DAPT的推荐引用了来自中国人群的ILOVEIT2DAPT亚组研究结果。

总结

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韩院士在最后总结时表示，国内外DAPT指南更新对中国临床实践的意义主要包含以下四点：

1.ESC的两项指南均建议应用评分系统指导DAPT的疗程。基于中国人群的预测评分系统（如：OPT-CAD评分等）尚需行大规模验证（CardiovascTher,.e）。

2.ESC血运重建指南提出了降阶策略：选用与疾病发展相适应的DAPT策略，可能使患者获得更佳临床净获益；方法有待探讨。

3.对ACS患者：①三个指南均建议：首次应用DAPT时首选替格瑞洛；②ESC血运重建指南首次建议：接受PCI的ACS患者，如既往未使用P2Y12受体拮抗剂，可考虑应用GPI。

4.对SCAD患者：①三个指南对PCI后均常规推荐6个月DAPT。ESC血运重建指南对合并高出血风险者建议DAPT疗程减至1（IIbC）～3（IIaA）个月（中国PCI指南建议为＜6个月），需在我国人群验证；②替格瑞洛可考虑用于择期PCI特定高风险患者（如发生过支架内血栓或左主干支架植入）。

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