王春友急性坏死性胰腺炎治疗的历史与现状百

王春友．急性坏死性胰腺炎治疗的历史与现状：百年探索二十年突破[J]．中华外科杂志，，58（1）：9-12．

王春友

｛华中科技大学同医院胰腺外科｝

"在所有与腹腔器官相关的疾病中，急性胰腺炎是最可怕的。突然起病，接着是无情无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。"这是Edwardl.BradleyⅢ在回顾急性坏死性胰腺炎百年治疗史一文中引用年B.Moynihan对胰腺炎的描述[1]。一百多年来，围绕坏死性胰腺炎手术与非手术治疗，早期手术还是后期手术这一问题进行了艰苦的探索与尝试。然而，回顾坏死性胰腺炎治疗的发展史，尽管有艰难的探索和无休止纷争，但在一百多年的坏死性胰腺炎外科治疗历史进程中，也曾有针对坏死性胰腺炎的诊治观点及技术与现代诊治理念十分相近的文献记载。

年哈佛大学的解剖学教授ReginaldFifz将急性胰腺炎的病理学类型分为出血性、坏疽性和化脓性，并坚持认为手术对急性胰腺炎是无益的，因为手术干预不能阻止急性胰腺炎患者的死亡，但他认同可对一些病入膏肓的患者进行手术[2]。年WernerKoerte首次报告了1例发病1个月后的急性坏死性胰腺炎胰腺脓肿进行延期手术引流并取得成功[3]。随后，医院的Thayer报告了另外1例坏死性胰腺炎继发感染并采用清创加封闭引流治愈的病例[4]。此后，又有多例坏死性胰腺炎治疗成功的案例。医院的MayoRobson报告了当时最大样本量的10例坏死性胰腺炎治疗的经验，其中4例坏死性胰腺炎接受早期手术的患者中有2例存活，对6例后期胰腺脓肿引流的患者中有5例存活[5]。至此，手术治疗坏死性胰腺炎曾一度成为主流。从早期简单引流到后期脓肿引流，从坏死清除再到胰腺切除。尽管病死率居高不下，但当时更推崇的是延期手术而不是在发病早期就手术。重温多年前先驱的理念：年Koerfe倡导"坏死性胰腺炎急性期不推荐手术治疗，因早期手术患者有发生心力衰竭的风险，脓肿形成才是手术的适应证"和"更重要的是知道何时不该手术"。年Okincyc提出手术简化的理念："找到目标、暴露胰腺、引流，剩下的就是期待！"[6]。现在看来，无论是Fitz提出的急性胰腺炎的病理学分类，还是Koerte的延期手术观点及Okincyc的简化手术理念等，均与现代外科治疗坏死性胰腺炎的基本理念如出一辙。

尽管如此，当时外科医师对最佳治疗方式仍存在争议，由于有手术成功的报道，手术治疗坏死性胰腺炎几乎成为既定模式。年，英国LordMoynihan的看法代表了当时医学界很多医师对坏死性胰腺炎的态度："外科治疗是坏死性胰腺炎患者治愈的唯一希望，很少有患者能够经保守治疗治愈"[1]。但这种情况在20世纪20年代末又迅速逆转。年，德国ViktorSchmieden回顾了多家单位8年间接受外科治疗的例坏死性胰腺炎患者的病例资料，发现患者病死率约为50%，而在未广泛开展外科治疗的年代，其病死率为60%左右，二者间并无差异[7]。年，奥地利PeterWalzel提出接受保守治疗的坏死性胰腺炎患者的病死率低于接受手术治疗的患者[8]。在之后的二三十年中，欧美很少有人再对坏死性胰腺炎患者进行手术治疗。

20世纪60年代，医学界对坏死性胰腺炎治疗的认识再次动摇：保守治疗可能会延缓患者死亡，但能否最终避免患者死亡？年，英国GeorgeWatts通过实施全胰腺切除术成功救治了1例"暴发性"胰腺炎，引起了巨大反响[9]。自此，外科医师开始对患者实施胰腺及坏死组织切除手术。在这个时期，手术通常在患者发病的48h内实施，患者多因感染、出血等并发症而行多次手术，但总体病死率降至26%左右。年Altemeier等[10]开始探索通过侧下腹部切口对患者实施坏死组织清除与引流，成功救治了21例坏死性胰腺炎患者中的18例，而采用保守治疗的11例患者全部死亡。外科治疗再次在坏死性胰腺炎的治疗中占据主导地位。然而，病死率真正下降还要归功于FranicMoore等[11]的研究成果：外科患者的代谢支持治疗与液体平衡及休克时升压药物应用等，不仅提高了术后处理水平，而且搭建了现代医学保守治疗的框架。年15个国家的专家齐聚亚特兰大提出了"以临床为基础的急性胰腺炎的分类法"，即亚特兰大共识，并首次明确定义重症急性胰腺炎即出血坏死性胰腺炎，该共识将胰腺及胰周坏死组织感染作为手术治疗的指征[12]。

与此同时，中华医学会外科学分会胰腺外科学组也开始讨论急性胰腺炎的分类与治疗标准，并于年初拟订重症急性胰腺炎临床诊断及治疗分级标准。之后，每两年一次的全国胰腺外科会议上，分别就重症急性胰腺炎临床分级进行讨论和修订，年10月在贵阳召开的第六届胰腺外科学术会议上，与会代表一致认为急性胰腺炎的分类分级方法应与国际接轨，于是提出了急性胰腺炎的诊断及分级标准（第二次方案）[13]。在此基础上，于年拟订了《重症急性胰腺炎诊治规范初稿》，年在杭州会议上提出《重症急性胰腺炎个体化治疗方案》[14]，该方案在年威海举办的全国胰腺外科学会上进一步细化总结并在全国推广。年由张圣道教授牵头草拟了我国第一个《重症急性胰腺炎诊治指南》，并于年发表于《中华外科杂志》[15]。该指南强调了重症急性胰腺炎早期（急性炎症反应期）治疗中的液体复苏、器官功能保护，对腹内高压监测和腹腔间隔室综合症的防治。并明确将胰腺坏死感染作为主要手术指征。由此，我国急性胰腺炎治疗模式由个体化治疗方案过渡到多学科综合治疗体系。此后，坏死性胰腺炎病死率开始逐年下降。

重症急性胰腺炎患者的病程经过、病理转归和病死率差别迥异，而器官功能衰竭是导致这种差异的关键，临床对重症急性胰腺炎具有"两个死亡高峰"即早期多器官功能衰竭及后期胰腺坏死转归多样性的认识，划时代地改变了其治疗模式。中华医学会外科学分会胰腺外科学组在年发布了具有中国特色的《重症急性胰腺炎诊治指南》[15]，将重症急性胰腺炎的严重程度分为两级，即重症急性胰腺炎72h内未发生器官功能衰竭或合并可以纠正的早期器官功能衰竭为Ⅰ级，而在发病后72h以内出现一个或序贯出现多个器官功能衰竭者为Ⅱ级。我国这种分类方法具有前瞻性和实用性，对指导早期重症急性胰腺炎器官功能衰竭的防治起到了重要作用。年亚特兰大共识修订版将急性胰腺炎进行了再分类，将48h未发生持续性器官功能衰竭者定义为中重症急性胰腺炎，持续存在器官功能衰竭或序贯出现多个器官功能衰竭定义为重症急性胰腺炎[16]。年，由赵玉沛院士牵头对我国急性胰腺炎诊治指南进行了修订，对年提出的关于重症急性胰腺炎分Ⅰ型和Ⅱ型的提法与亚特兰大再分类接轨，制定了《中国急性胰腺炎诊治指南（）》[17]，对国内外指南进行了解读[18]，并在全国20多省市进行了巡讲，对推动我国急性胰腺炎的规范化诊治，提高急性坏死性胰腺炎诊治水平具有里程碑意义。

针对胰腺坏死感染实施延期手术，戏剧性地改善了坏死性胰腺炎的手术治疗效果。由于临床上坏死性胰腺炎存在个体化差异、局部并发症的转归存在着多样性，1/3的局部积液和坏死可能吸收而不需要手术，部分患者不能吸收而形成假性囊肿可能需要后期手术，但仍然有约40%的坏死组织可能发生感染，临床上在处理坏死性胰腺炎局部并发症是外科治疗的重点与难点，虽然延期手术已成共识，但仍有尚需讨论的问题。

首先，当胰腺坏死及胰周积液未发生感染时是否需要外科干预目前尚存争议，但可以肯定的是，在发病的1~2周内，任何外科干预包括穿刺引流和手术无疑会增加感染概率，对无菌性坏死常规进行手术更不能推崇。早期肠内营养并尽早过渡到经口进食，可促进病灶吸收并预防肠源性感染。实践证明，早期非手术治疗急性坏死性胰腺炎的利大于弊。

第二个问题是坏死感染后是否需要立即手术？胰腺坏死组织继发感染很少发生在发病2周内。大量病例分析及多中心研究结果表明，坏死感染多发生在发病4周左右，在此前发生的感染常不需要立即手术。抗菌药物控制感染和预防脓毒症是治疗的关键。在感染可控的前提下，局部感染可能促进坏死组织液化并与残存胰腺组织分离，此时可实施微创引流如经皮穿刺引流等，减轻脓毒症并为单次彻底性手术提供过渡，感染症状加重则需要手术。

第三个问题是延期手术的最佳时机。手术清创性切除尚未充分液化及与残存胰腺分界不清的坏死组织，不但增加再手术的概率，还可能增加术后出血、消化道瘘等并发症的发生风险。多项研究结果表明，延期手术可以减少手术次数，增加一次性手术成功率，降低术后并发症发生率和病死率。其中一篇包含11篇文章的系统性分析结果显示，"手术越早，病死率越高"。手术干预的窗口期为发病后4周，最佳手术时机为发病后4~6周，此期以后手术病死率随时间的延长而急剧上升。

最后是关于坏死性胰腺炎的手术是选择微创还是开放的问题。近10年来，微创技术的突飞猛进给坏死性胰腺炎的治疗模式带来了变革。微创治疗包括经皮穿刺置管引流、经皮肾镜、各种类型的内镜和腹腔镜及经侧腹小切口坏死组织清除术。其优势在于创伤小，一定程度上避免了可能因开腹手术对患者器官功能的影响。年，荷兰胰腺炎工作组进行了创伤递进式策略治疗坏死性胰腺炎的多中心研究，结果显示，微创基础上的创伤递升方法与开腹手术相比病死率无差异，但并发症发生率更低[18]。该研究成为坏死性胰腺炎微创治疗的里程碑事件，受到广泛

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