心肌梗死的鉴别诊断
1．与心绞痛鉴别
鉴别诊断项目
心绞痛
急性心肌梗死
(l)疼痛
①部位
中下段胸骨后
相同，但可在较低位置或上腹部
②性质
压榨性或窒息性
相似，但程度更剧烈
③诱因
劳力、情绪激动、受寒、饱食等
不常有
④时限
短，l一5分钟或15分钟以内
长，数小时或l-2天．
⑤频率
频繁发作
发作不频繁
⑥硝酸甘油疗效
显著缓解
作用较差或无效
(2)气喘或肺水肿
极少
可有
(3)血压
升高或无显著改变
可降低，甚至发生休克
(4)心包摩擦音
无
可有
(5)坏死物质吸收的表现
①发热
无
常有
②血白细胞增加（嗜酸性粒细胞减少）
无
常有
③血沉增快
无
常有
④血清心肌坏死标记物
无
有
(6)心电图变化
无变化或暂时性ST段和T波变化
有特征性和动态性变化
(7)听诊
可有暂时性心尖部收缩期杂音；可有第二心音逆分裂或出现交替脉：可出现第三或第四心音奔马律
心尖区粗糙收缩期杂音、或伴收缩中晚期喀喇音；第一心音减弱；可出现第三或第四心音奔马律
(8)心律失常
发生率较心梗低
可有各种心律失常，以室早最多见
2．与主动脉夹层鉴别
胸痛如撕裂，双上肢血压脉搏不同。
3．与急性肺动脉栓塞鉴别
胸痛+咯血+呼吸困难。
十一、并发症
并发症
发生率
起病时间
发病机制及临床意义
乳头肌功能失调或断裂
发生率50%
二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣关闭不全或脱垂，可听到心尖区收缩期吹风样杂音，重者可导致急性肺水肿
心脏破裂
少见
一般起病l周内出现
多为心室游离壁破裂，造成心包积血导致急性心包压塞而猝死。偶有室间隔破裂造成穿孔，导致心力衰竭和休克。在胸骨左缘第3-4肋间可闻及响亮的收缩期杂音，可触及震颤
栓塞
发生率1%-6%
起病后l-2周
可为左心室附壁血栓脱落所致，可导致脑、肾、脾，四肢等动脉栓塞。下肢静脉血栓脱落导致肺栓塞
心室壁瘤
发生率5%-20%
主要见于左心室，有左侧心界扩大，心脏搏动较广泛，有收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。左心室造影可见局部心缘突出，辨动减弱或有反常搏动
心肌梗死后综合征
发生率10%
心梗后数周至数月内出现
为机体对坏死物质的过敏反应。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、关节痛症状。血沉增快
十二、治疗
(1)急性期卧床休息。
(2)解除疼痛：哌替啶、吗啡、可待因、硝酸甘油等。心肌再灌注疗法可以极有效地解除疼痛。
(3)再灌注心肌治疗：应在起病3-6小时内，最多12小时内进行，可使闭塞的冠状动脉再通。
1．经皮冠状动脉介入治疗
分类
适应征及注意事项
直接介入
适应证：ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的心梗；ST段抬高性心梗并发心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；非ST段抬高性心梗，但梗死相关动脉严重狭窄。
注意事项：发病12小时以上不宜施行介入治疗；不宜对非梗死相关的动脉施行介入治疗；有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再行介入治疗
补救性介入治疗
溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠脉造影。如相关动脉未再通，宜立即施行补救性介入治疗
溶栓再通者的介入治疗
溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在7—10天后行冠脉造影，如残留的狭窄病变适宜于介入治疗可行介入治疗
2．溶栓疗法：无条件施行介入治疗者，如无禁忌证应立即行本法治疗。
溶栓药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)静脉滴注或冠脉注射。
适应证
禁忌证
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV．肢导联≥0.1mV）．或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁
②ST段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑
③ST段抬高性心梗，发病时间已达12-24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑
①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件
②颅内肿瘤
③近期（2-4周）有活动性内脏出血
④未排除主动脉夹层
⑤人院时严重且未控制的高血压(/llOmmHg)
⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向
⑦近期（2-4周）有创伤史或较长时间（10分钟）的心肺复苏
⑧近期（3周）外科大手术
⑨近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术
溶栓再通的判断标准：①根据冠状动脉造影直接判断（最直接可靠的证据）；②心电图抬高的ST段于2小时内回降50%；③胸痛2小时内基本消失；④2小时内出现再灌注性心律失常；⑤血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。
3．紧急主动脉一冠脉旁路移植术：适用于介入失败、溶栓治疗无效，有手术指征者。
再灌注损伤：常表现为再灌注性心律失常，最常见的是一过性非阵发性室性心动过速，对此不必行特殊处理。
(4)抗心律失常和传导障碍治疗
类型
处理方法
室性心动过速
利多卡因50-mg静脉注射
室性心动过速药物无效
同步直流电除颤
心室颤动、持续多形性室速
非同步直流电除颤或同步直流电复律
缓慢性心律失常
阿托品0.5-1mg肌内或静脉注射
二、三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍
人工心脏起搏器
室上性快速心律失常用洋地黄、维拉帕米治疗无效者
同步直流电复律
(5)治疗心力衰竭：急性心梗24小时内禁用洋地黄。右心室梗死者慎用利尿剂。
(6)抗凝治疗：一般在溶栓治疗之后进行，很少单独应用。先用肝素维持凝血H寸间在正常值2倍左右，继而口服氯吡格雷或阿司匹林等。
(7)右心室心肌梗死的处理：右心室心肌梗死伴右心衰竭、低血压，而无左心衰时可补充血容量。慎用利尿剂。
(8)非ST段抬高血压性心脏病心肌梗死(NSTEMI)的处理。
①NSTEMI其住院期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率较高。
②NSTEMI多为非Q波性，不宜溶栓治疗。
③低危组以阿司匹林、肝素治疗为主；中危组和高危组以介入治疗为主。
(9)二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：
A
Aspirin
抗血小板聚集（或氯吡格雷）
Antianginal
抗心绞痛硝酸类制剂
B
Betaloc
预防心律失常，减轻心脏负荷等
Bloodpressure
控制好血压
C
Cholesterol
控制血脂水平
Cigarette
戒烟
D
Diet
控制饮食
Diabetes
治疗糖尿病
E
Education
普及有关冠心病病的教育（患者和家属）
LXerClSe
鼓励有计划、适当的运动锻炼
山河医学网
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