当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病红肿 > 论著对比剂肾病对行急诊经皮冠状动脉
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作者：王柳，陆士娟，邢波，林德洪
单位：医院心内科
摘要目的
了解对比剂对行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）急性心肌梗死患者肾功能的影响，探讨对比剂肾病（contrast-inducednephropathy，CIN）的相关因素及对患者预后的影响。
方法
选择年1月至年4月在医院心内科接受急诊PCI治疗的心肌梗死患者例，均采用碘海醇为造影剂。测定介入治疗前、后患者肾功能的变化，并记录住院期间的主要不良事件。
结果
例患者中，24例发生CIN，发病率为17.02%。CIN组左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）40%患者比例和对比剂使用量显著高于非CIN组，差异有统计学意义（P0.05）。CIN组主要不良事件[心肺复苏、室性心动过速、心室颤动；快速心房颤动；高度传导阻滞需要临时起博；急性肺水肿；呼吸衰竭需要机械通气；心源性休克需行主动脉内球囊反搏（intraaorticballoonpump，IABP）；再发心肌梗死]发生率均高于非CIN组，差异具有统计学意义（P0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示年龄、前壁心肌梗死、再灌注时间及造影剂用量是CIN的独立危险因素。
结论
急性心肌梗死患者行急诊介入治疗后CIN发生率较高，年龄、前壁心肌梗死、再灌注时间及造影剂用量是CIN的独立危险因素，CIN会增加患者住期间的不良事件和病死率，应基于以上危险因素采取相应措施降低CIN的发生率。
伴随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的广泛开展，对比剂肾病（contrastinducednephropathy，CIN）已经成为急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者进行PCI治疗的常见并发症[1]。AMI患者常存在病情危重、血流动力学不稳定、术前肾保护措施不足等情况，进行PCI治疗后，CIN患者的数量显著增加。造成CIN患者增加的其他因素还包括患者肾功能不全、糖尿病、心力衰竭、血容量不足及大量使用对比剂等。CIN的发生延长了患者的住院时间，相应地也增加了医疗费用，也给患者的预后带来不利的影响[2~3]。本文研究对比剂使用对急诊介入治疗的AMI患者的肾功能影响，并对CIN的发病率及预后进行初步研究。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年1月至年4月在医院接受急诊PCI治疗的AMI患者例。入选患者均符合美国心脏病学会（AmericanHeartAssociation，ACC）/美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）AMI诊断标准并具有直接PCI治疗适应证，且患者均签署知情同意书。排除标准：（1）慢性肾功能衰竭需要腹膜或血液透析的患者；（2）冠状动脉造影后不适合介入治疗或需要急诊冠状动脉旁路移植的患者；（3）术后24h内死亡的患者。患者均使用碘海醇作为造影剂。
1.2诊断标准
（1）CIN：注射造影剂后24h内血清肌酐（serumcreatinine，Scr）浓度上升，且在5d后达到峰值；大多数情况，Scr绝对值升高（0.5~1.0）mg/dL或较基线值长高25%或50%以上；临床上的定义方法是48h内Scr升高0.5mg/dL或升高极限水平的25%[4]。（2）内生肌酐清除率（creatinineclearancerate，Ccr）：根据Cockcroft-Gault公式计算，Ccr（mL/min)=[（-年龄）×体质量（kg）]÷[72×Scr（mg/dL）]，女性乘以85%。（3）肾功能不全定义为基线Ccr60mL/min。（4）再灌注时间：定义为患者从出现胸痛症状至梗死相关动脉介入治疗后恢复冠状动脉前向血流的时间。（5）对比剂限量：其定义为超过对比剂限量，对比剂限量（Vmax）（mL）=体质量×5/Scr（mg/dL）。
1.3观察指标
记录患者的年龄、性别、血压、血糖、血脂、对比剂用量等。测量介入治疗前和治疗后第1、2、3天患者的肾功能情况，确定CIN患者，分为CIN组和非CIN组。
1.4冠心病重症监护病房处理
患者急诊PCI治疗后均入住冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）重症监护病房（coronaryheartdiseaseintensivecareunit，CCU），应用0.9%氯化钠溶液以1.0mL/（kg﹒h）的速度进行水化治疗12h；伴有左心功能不全或有明显心功能不全患者减少一半速率进行12h水疗。
1.5治疗方法
术前给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J）0.3g、氯吡格雷（SanofiClirSNC/赛诺菲（杭州）制药有限公司分装，国药准字J）0.6g、阿托伐他（辉瑞制药有限公司，国药准字H20057）40mg，嚼服；术中均应用普通肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H），根据临床状况应用糖蛋白IIb/IIIa（盐酸替罗非班，杭州中美华东制药有限公司，国药准字H）、主动脉内球囊反搏（intraaorticballoonpump，IABP）等，术后应用β-受体阻断药、血管紧张素转换酶抵制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、硝酸酯类药物、抗血小板药物、他汀类药物等治疗。
1.6主要不良事件
患者住院期间主要不良事件包括：急性肺水肿、急性肾衰竭需要肾脏替代治疗、快速型或缓慢型心律失常、心源性休克、再发心绞痛及心肌梗死、死亡等。
1.7统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（均数±标准差）来表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床资料比较
例患者中有24例患者PCI治疗后发生CIN，CIN的发病率为17.02%（24/）。CIN组基线水平Ccr60mL/min的患者比例、对比剂使用量及左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）40%患者比例高于非CIN组，差异具有统计学意义（P0.05）；CIN组在既往冠状动脉旁路移植手术（coronaryarterybypassgrafting，GABG）史、前壁心肌梗死（myocardialinfarction，MI）、肌酸激酶（creatinekinase，CK）峰值、再灌注时间等方面与非CIN组间比较，差异具有统计学意义（P0.05）；两组患者在年龄、吸烟史、原发性高血压（高血压）、糖尿病、血脂异常、既往心肌梗死病史等方面比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表1和表2。
2.2多元回归分析结果
将以上有统计学意义的因素，进行多元Logistic回归分析，结果显示，年龄、前壁MI、再灌注时间及造影剂用量是急诊PCI治疗AMI的独立危险因素，详见表3。
2.3两组患者主要不良事件发生情况比较
CIN组主要不良事件（心肺复苏、室型心动过速、心室颤动；快速心房颤动；高度传导阻滞需要临时起博；急性肺水肿；呼吸衰竭需要机械通气；心源性休克IABP；再发心肌梗死）发生率均高于非CIN组，差异具有统计学意义（P0.05）。其中，CIN组有2例患者高度传导阻滞需要临时起博，而非CIN组无1例患者需要进行此治疗。CIN组与非CIN组复发性心绞痛发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。住院期间，共有3例患者死亡，CIN组死亡3例，其中1例死于心力衰竭，1例死于心源性休克，1例死于多脏器衰竭；非CIN组1例猝死。CIN组患者住院期间的病死率高于非CIN组，差异具有统计学意义（P0.05）。两组患者主要不良事件发生情况比较，详见表3。
讨论
目前AMI的最有效的治疗方法为急诊PCI治疗，CIN是AMI患者PCI治疗后常见的病发症，其发病率为2%~25%，造成如此高CIN发病率的原因可被认为AMI患者血流动力学不稳定，同时缺乏足够的时间进行充分的水化治疗[5]。研究显示CIN在普通人群中的发病率为0.6%~6%，但在高龄、糖尿病肾病、慢性肾病、慢性心功能不全、AMI患者中，CIN的发病率高达20%，在多个危险因素人群中CIN发病率可高过40%~90%[6~7]。本研究包含例AMI患者，其中24例患者术后发生CIN，CIN的发病率为17.02%，与前人研究结果一致[8]，同时说明急诊PCI治疗后CNI发病率一直保持在一个高水平。
目前CIN的发病机制还没有明确，?zbek等[9]认为，高龄、糖尿病史、慢性肾病史为CIN发病的独立危险因素，且这些危险因素具有协同效应。范继红[10]研究表明，LVEF降低、已存在心力衰竭或有充血性心衰竭病史等也同样是CIN发病的独立危险因素，当患者同时有糖尿病或肾功能不全时，CIN的发病率明显增高，原因可能是心排血量降低导致肾灌注不足。本研究发现，患者年龄超过75周岁、对比剂用量mL、肌酐清除率60mL/min、前壁MI、灌注时间6h，PCI治疗后有可能导致CIN的发病率和病死率升高。本研究结果同样显示CIN组预后差于非CIN组，其中最明显的差别为住院时间显著加长，CIN的发生延长了患者的住院时间，也增加了住院期间的病死率和心血管事件的发生率，并影响患者的长期预后。
目前对CIN的主要预防手段为血液透析、水化、尽量选用对肾功能影响小的对比剂并控制对比剂的用量、造影选用一定的保护作用的药用等。张晓伟[8]研究表明，不同的对比剂对CIN的发生也有着一定的影响，相对于其他的对比剂，本研究中采用碘海醇作为对比剂，但张晓伟等[8]认为使用等渗对比剂碘克沙醇相较于碘海醇CIN的发生率显著降低，可能是造成CIN发病率较高的一个原因，这是后期工作开展需进行研究与改进的。
综上所述，CIN是急诊PCI治疗的常见并发症，多种因素都有可能引起CIN的发生，且CIN不良事件的发生率较高。年龄较大、前壁MI、再灌注时间及造影剂用量是急诊PCI治疗的AMI患者的独立危险因素，因此，应根据以上因素对患者进行评价，积极预防并减少CIN的发生。
参考文献（略）
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