冠状动脉疾病

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年血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识

血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内,显示血管横截面图像,从而提供在体血管腔内影像。IVUS能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质,在提高对冠状动脉病变的认识和指导介入治疗方面起了非常重要的作用。本共识专家组依据国内外IVUS临床研究结果,结合国内临床应用经验和体会,以实用为主旨,拟定了本共识,以期规范操作,并提高临床医生腔内影像学的运用和解读水平。

(一)IVUS在左主干病变中的应用

左主干病变的解剖结构特殊,例如较短、弥漫病变常见、与冠状窦成角、局限或弥漫性重构、病变常累及左前降支及左回旋支(中间支等)开口等,使得冠状动脉造影很难准确评估病变。相对非左主干病变,使用IVUS的MLA评估缺血的准确性更高。目前普遍认为,左主干病变中MLA6.0mm2可作为延迟进行介入治疗的界限值[31-33]。目前亚洲的临床研究提示,MLA4.5mm2可作为判断是否存在缺血的界限值,但尚需更多的数据来证明[34]。对于MLA为4.5~6.0mm2的患者,推荐行血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)评估缺血。以影像结果判断病变是否有缺血意义需慎重,术者需要综合考虑患者心肌缺血的客观证据、左主干直径、斑块负荷和病变形态等因素来做出评估。相比开口及体部,左主干远段病变更为常见(70%~80%),且病变易累及左前降支(90%)及左回旋支(62%)开口[33],使得介入治疗策略和技术应用更为复杂。分别从左前降支及左回旋支进行

IVUS图像采集,对精确判断开口部位的病变程度及分布情况尤为重要[35-36]。在左回旋支病变距开口5mm、MLA4.0mm2、斑块负荷50%或左回旋支发育细小的情况下,宜选择单支架技术,反之则需考虑双支架置入。支架的扩张和贴壁是决定双支架技术近、远期预后的重要预测因素。有研究将主干支架内MLA8mm2、分叉部MLA7mm2、左前降支开口MLA6mm2、左回旋支开口MLA5mm2定义为支架扩张不良,发现左回旋支开口支架扩张不良最为常见,存在支架扩张不良的患者其再狭窄率较高(24.1%比5.4%,P0.05)[37]。由于左主干病变的个体差异大,实际操作中需要注意治疗个体化。IVUS指导支架直径和长度的选择、支架定位和扩张的优化、边缘夹层和血肿的及时发现和处理能够改善介入治疗的预后,这一结果在多个观察性研究中得到了证实[37-40]。因此,在欧美国家的冠心病介入治疗指南中,均将使用IVUS评估无保护左主干病变严重程度及优化治疗作为Ⅱa类推荐[41-43]。年发表的中国经皮冠状动脉介入治疗指南中,左主干病变使用IVUS指导治疗也是同样的推荐[44]。血管严重成角、钙化、重度狭窄及支架置入后等因素,可增加IVUS导管或血管损伤的风险,需小心操作。

(二)IVUS在分叉病变中的应用

由于分叉病变中主支血管及分支血管可能重叠,冠状动脉造影对病变的严重程度及分叉嵴的评估存在缺陷。IVUS可精准评估分叉病变性质、分布、形态及血管直径,更有利于优化分叉病变的介入治疗[45-47]。与普通病变类似,IVUS可用于术前评估斑块性质、负荷及MLA,术中指导支架直径及长度的选择,术后评估支架扩张及支架边缘状况。但在分叉病变中,术前主支及分支均应行IVUS检查[48],应







































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