学术荟萃李江左心疾病相关肺动脉高压

李江

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主任医师，教授，博士生导师。医院心内亚专科...

　　左心疾病是临床上导致肺高压（pulmonaryhypertension，PH）的最常见的原因之一,约占PH患者总数的65%-80%，一旦出现PH和右心功能不全，患者的临床症状、运动耐量将明显恶化，预示着预后不良。左心疾病相关性肺高压(pulmonaryhypertensionduetoleftheartdisease，PH-LHD)可伴发于各种左心疾病，如瓣膜性心脏病、心力衰竭、先天性或获得性左心流入/流出道梗阻和遗传性心肌病等。与其他类型的PH相比，目前国内外关于PAH-LHD的研究较少，但近年来　　临床常见的导致肺动脉高压的左心疾病包括:心力衰竭左心室收缩功能障碍(扩张型心肌病、缺血性心肌病等)，左心室舒张功能障碍(高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肥厚性心肌病等);瓣膜病变;先天性或获得性左心流入/流出道梗阻；遗传性心肌病及某些先天性心脏病(三房心等)。既往风湿性二尖瓣狭窄是导致PH-LHD的常见病因，近年来高血压和缺血性心脏病导致的PH-LHD越来越多。

　　年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲呼吸学会(ERS)制定的PH诊治指南中认为PH-LHD是最常见的一类PH，患病率和病死率均很高，但由于其诊断标准不统一，其真实的流行病学数据并不明确。经右心导管检查的射血分数减退心力衰竭(HFrEF)相关肺动脉高压(PAH-HFrEF)发生率的波动在40%~75%；射血分数保留心力衰竭(HFpEF)相关肺动脉高压(PH-HFpEF)患病率的数据受到了多方面的限制如许多变量、PAP测量方法的不同、PH的定义、样本量以及目标人群，最近的一些研究使用了心脏超声或者右心导管得出的PH-HFpEF的患病率在36%～83%。

病理生理机制

　　PH-LHD的病理生理机制主要是通过机械性压力传导，各种左心疾病引起左心室舒张功能减退，左心舒张末期压力升高，左心房顺应性下降，压力传导引起肺静脉压力升高，继而导致肺动脉压力升高和三尖瓣反流，引起单纯毛细血管后肺动脉高压(isolatedpost-capillarypulmonaryhypertension，Ipc-PH)，此时，肺血管多表现为痉挛性反应，血管扩张剂可以逆转，这种情况下针对心力衰竭的治疗可使肺动脉压力下降。长时间肺循环淤血最终引起肺血管持续收缩、一氧化氮(NO)合成能力下降，内皮素表达增加、对B型利钠肽敏感性降低，这些因素均引起肺血管本身结构和功能发生变化，肺静脉高压和PAH同时存在，最终引起肺血管阻力(PVR)升高和右心衰，这称为混合性肺动脉高压( 　　年PH指南中，PAH-LHD定义为：在海平面状态下，静息时，RHC结果肺动脉平均压(mPAP)≥25mmHg，同时肺小动脉楔压(PAWP)≥15mmHg。

　　传统的评估PH-LHD血流动力学的指标为跨肺压梯度（TPG，TPG=mPAP-PAWP），但由于mPAP受肺动脉血流、血管阻力和左心充盈压等因素的影响，PAWP也受利尿剂等因素影响，所以用TPG区分Ipc-PH和Cpc-PH时存在较大误差，而与肺动脉收缩压和mPAP相比，肺动脉舒张压（dPAP）受PAWP和每搏输出量影响较小，因此新指南引入舒张压梯度（DPG，DPG=dPAP-PAWP）来评估毛细血管后肺动脉高压的血流功力学变化。DPG正常值为1～3mmHg，DPG越高提示肺动脉压力增高成分越明显，也就是肺动脉本身病变所致压力增高的成分越明显。

　　同时，新指南根据DPG和PVR可将PH-LHD进一步分为两类，即单纯毛细血管后肺动脉高压（Ipc-PH),和混合型肺动脉高压（Cpc-PH)。前者DPG7mmHg和(或)PVR≤3Wood，提示PAH是由下游左心压力升高的被动传导所致，肺血管结构和功能基本正常；后者DPG≥7mmHg和(或)PVR3Wood，提示除外压力传导，肺血管结构和功能本身也发生改变。鉴别是否存在毛细血管前肺动脉高压，对于诊断和治疗尤为重要。

诊断

　　通过临床表现、心电图、超声心动图和其他影像学方法较易在左心疾病尤其是在左心衰竭患者中发现肺动脉高压。当患者存在无法解释的右心衰竭症状和体征、合并可导致肺动脉高压的相关疾病（如睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病和肺栓塞病史等）或存在表1所列的相关因素时应考虑到肺动脉高压的诊断。

　　多普勒超声心动图是筛查PH-LHD的最常用手段，超声心动图不仅可以直接测量心腔的大小和心室的收缩功能，它还可以间接估算左心室充盈压和肺动脉收缩压，能够综合评价心脏的收缩和舒张功能。超声心动图可以测定左心室射血分数直接获得左心室收缩功能，因此对于HFrEF，超声心动图诊断通常较为明确。当超声心动图出现左心房增大、心房颤动、特征性二尖瓣血流频谱、肺静脉血流频谱、二尖瓣环组织多普勒信号及左心室肥大时，应该怀疑HFpEF可能。此外，超声心动图可以通过测量舒张早期二尖瓣血流速度(E)与二尖瓣环运动速度(e’)比值来反映左心室充盈压。如果E/e’比值超过15，提示左心室充盈压升高;E/e’比值低于8，提示左心室充盈压降低;而E/e’位于8～15之间，则需要通过有创检查来进行评估。

　　心导管检查是诊断PH-LHD的金标准，可以用于区分PH-LHD与其他类型PH。心导管检查可以直接测得mPAP、dPAP、PAWP、左室舒张末压(LVEDP)和心排血量，并通过计算得到DPG和PVＲ，PAWP或LVEDP＞15mmHg常常表明存在左心舒张功能不全。需要注意的是房颤、利尿药、呼吸波动、合并慢性阻塞性肺疾病等情况均会影响PAWP的测定，因此单独使用右心导管检查有时并不能做出准确的诊断，所以PH-LHD的诊断需要综合病史、临床表现、实验室检查（包括NT-proBNP等）、心电图、超声心动图、右心导管检查等各方面资料。

治疗

　　PH-LHD尚没有特异性治疗，目前指南推荐的治疗方案主要包括以下几个方面：

　　1.基础治疗:控制心血管疾病的危险因素和代谢综合征,治疗可诱发和加重肺动脉高压的伴随疾病,包括慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖及肺栓塞等,严重心力衰竭患者优化容量负荷。

　　2.病因治疗:首先要治疗基础心脏疾病,如心衰患者使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮抑制剂、利尿剂等抗心衰治疗，瓣膜疾病的外科治疗，血管活性药物改善血流动力学状态,必要时行有创血流功力学监测。左室辅助装置通过改善左心室功能可降低肺动脉压,同时不会增加右心衰的风险。

　　3.靶向药物治疗:目前对于肺动脉高压靶向药物的治疗尚存在较大争议：一方面，PH-LHD与PAH存在相似的肺动脉重构的病理生理机制，使得靶向药物用于治疗PH-LHD成为可能，同时也有一些小样本、单中心研究靶向药物能显著改善PAH-LHD患者血流动力学指标、运动耐量和相关症状；另一方面，靶向药物的疗效及安全性目前仍存疑，尚无大样本的随机对照临床试验证实肺血管扩张药物可以使这类肺动脉高压患者获益。相反，使用肺血管扩张药物可能会降低PVＲ，增加右心排血量，从而增加左心前负荷，导致心力衰竭恶化。因此年ESC和ERS制定的PAH诊治指南中，PH-LHD患者仍禁用PAH靶向药物。

　　4.年ESC/ERS肺动脉高压指南推荐PH-LHD患者和高DPG和/或高PVR的重度毛细血管前肺动脉高压患者转往专业的肺血管病中心进行详细的诊断检查和个体化治疗。

预后

　　心衰相关PAH患者的预后主要取决于右心功能失代偿的情况。目前尚无可预测患者预后的特异性指标或综合评分表，部分血流动力学指标也有一定的预测作用，但主要决定因素仍为患者右心功能失代偿与肺循环失比例的程度。

　　目前有研究认为，HFpEF患者的中位生存时间是2.8年，PASP每升高10mmHg，死亡风险增加1．22倍，PASP≥48mmHg患者的病死率明显增高，但PVＲ、DPG与PH-HFpEF的预后尚存争议。右室功能不全在HFpEF中也预示着不良的预后，右心室肥厚和三尖瓣环收缩期位移(tricuspidannularplanesystolicexcusion，TAPSE)被证实是HFpEF患者死亡的独立危险因素。

　　而在最近的一项例HFrEF患者的调查中发现其中位生存率为2.6年，并且PAP升高和右室收缩功能减退都提示HFrEF预后不良，超声心动图测量PASP≥48mmHg使得其死亡、心脏移植、左室辅助装置植入以及心力衰竭住院率的风险提高了3倍。此外，在HFrEF-PAH患者中，Cpc-PH患者比Ipc-PH患者表现出更严重的心力衰竭症状及更高的病死率。

总结

　　综上所述,肺动脉高压是左心疾病常见的并发症,通常与左心疾病的严重程度有关,通过血流功力学评估区分单纯毛细血管后肺动脉高压和混合型肺动脉高压对后续治疗十分重要。PH-LHD的治疗应该以治疗基础心血管疾病为主,肺动脉高压靶向药物治疗的应用尚存争议，今后的研究需进一步明确PH-LHD肺血管重构的机制，同时需要在严格纳入标准前提下，进行多中心、随机、对照的临床试验，探索靶向药物治疗PH-LHD的效果和安全性。

作者：李江熊贤良