进展奎尼丁,或许是室速患者的救命药

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*仅供医学专业人士参考

多形性室性心动过速（VT）是一种频率快、QRS波形态各异的恶性室性心律失常，通常持续时间超过几秒时即会导致恶性晕厥，多形性VT多不稳定，可自行终止或者恶化为心室颤动（VF）导致心脏骤停。

目前主要根据基础心律的QT间期长短对多形性室速进行分类：第一种类型是长QT综合征导致的多形性室速，即尖端扭转室速（TdP）。尖端扭转型室性心动过速发生在特定的临床环境中，具有典型的发作特点，且特定治疗措施效果良好。第二类是与QT间期延长无关的多形性室速，主要包括患有遗传性疾病如Brugada综合征和短QT综合征的无结构性心脏病患者，或部分病因不明的疾病（如特发性室颤或早复极综合征）。对于结构性心脏病患者的多形性室速，目前研究较多的是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在ST段抬高幅度最大时发生的多形性室速。

尽管病因多种多样，但与QT间期延长无关的多形性VT具有如下特征：1）VT由短联律间期的早搏引发（即“R-on-T”现象）；2）VF常频繁发作；3）常规抗心律失常治疗方法对这些心律失常风暴无效，但奎尼丁具有独特的治疗作用。在特发性VF、低温、Brugada综合征、短QT和早期复极化综合征中均观察到奎尼丁的这种治疗作用。

Semi等人在《Circulation》上发表的一项回顾性研究，报道了一种与冠状动脉疾病相关但并无非急性缺血证据的多形性室速，由于该类多形室速与上述对奎尼丁反应良好的心律失常相似，研究者从年开始使用奎尼丁治疗这类对其他抗心律失常药物反应欠佳的多形室速，其临床效果如何，让我们一起来看看吧！

研究设计

本研究筛选了近20年非急性缺血性冠脉疾病相关的多形性VT应用奎尼丁治疗的病例，通过短期与长期随访评估其治疗效果。

本研究纳入标准为:1）存在冠状动脉疾病；2）记录到至少一次自发多形性室性心动过速（QRS形态多变且频率超过次/分钟的室性心动过速）发作，并导致意识丧失或需电复律终止。

排除标准为：1）单形性室性心动过速恶化为多形性室性心动过速的患者；2）运动诱发多形性室性心动过速的患者；3）在发生心律失常事件之前、过程中或之后有缺血的心绞痛症状或心电图（ECG）改变的患者；4）长QT综合征患者。

研究结果

在20年间，作者所在中心共治疗了58例患有冠心病，且发生了不能归因于长QT综合征、且不发生与心肌缺血期间，亦非运动诱发的多形性室速患者。其中43例患者的多形性室速发生于急性心肌梗死恢复期（27例）或发生于血运重建手术之后（16例）并最终纳入研究。

近期心梗恢复期发作多形VT的27名患者平均年龄69岁，74%为男性，包括18例STEMI和9例NSTEMI。心梗后发作多形性VT的时间为心梗后5.2±3.5天，93％的患者在心梗后8天内发作。（图1.一例急性心肌梗死后恢复期多形性VT）

图1.一例急性心肌梗死后恢复期多形性VT

冠状动脉血运重建后的多形室性心动过速16名患者平均年龄69岁，其中62%为男性。其中14名患者进行了冠状动脉旁路移植手术，2名患者进行了经皮冠状动脉支架置入术。VT平均发作时间为术后3.5±2天，93％的患者多行VT发生在术后5天内。（图2.一例冠状动脉搭桥术后发生多形性VT示例；图3.四例血运重建后发生的由QRS较窄、联律间期短的早搏触发的多形性室性心动过速）

图2.一例冠状动脉搭桥术后发生多形性VT示例

图3.四例血运重建后发生的由QRS较窄、联律间期短的早搏触发的多形性室性心动过速

纳入患者的心电图特征（表1）显示，发作多形性VT前，或发作时（在心律失常风暴的情况下），患者基础心率为70±12次/分，QTc为±44毫秒。未接受胺碘酮治疗的窄QRS波患者QTc为.2±33.5毫秒。

表1.纳入患者心电图特征

诱发多形性室速的异位搏动QRS波较窄（平均±15.5ms），联律间期较短（平均±36ms）。62%的VF事件是由联律间期≤ms的异位搏动触发的，92%的VF事件是由联律间期为≤ms的异位搏动触发的。短联律间期的异位搏动通常在第一次室颤发作前一小时开始，这些预警性短联律间期室性早搏的QRS形态与大部分异位触发室性早搏相似。

短期病程：

23名患者（53%）出现了需要除颤的室颤风暴且都接受了静脉注射利多卡因、镁剂和胺碘酮治疗，但均未起效。其中17名胺碘酮治疗无效后接受奎尼丁治疗的患者均获得了快速并且显著的治疗效果。

据此推测，患者在1到2次室颤发作后接受奎尼丁作为一线治疗，可能会防止更多室颤风暴的发生。

整个研究队列的住院死亡率为14%，室颤风暴患者的住院死亡率为17%，心肌梗死后不久出现室颤风暴的患者死亡率为25%，所有的死亡患者都没有接受奎尼丁治疗。相反，22名接受奎尼丁治疗的患者（包括17名室颤患者）全部存活至出院。

长期随访：

对出院的37名患者进行长期随访，随访时间为5.6±6年。大多数患者在长期随访期间停用奎尼丁，所有患者在奎尼丁治疗期间均没有发生多形性VT事件。3名（16%）未接受奎尼丁治疗的出院患者在随访期间出现复发的多形性室速。

结果讨论

对于存在冠状动脉疾病的患者反复发作多形性VT的心律失常风暴，当其他抗心律失常药物（包括静脉注射胺碘酮）治疗失败时，使用奎尼丁治疗有效。

在冠心病患者中观察到多形性室速起源于浦肯野电位部位，这可能有助于解释奎尼丁为何对该类室速患者有效。浦肯野纤维起源的早搏也是特发性室颤的触发机制，而该病对奎尼丁反应良好，奎尼丁是瞬时外向钾电流的强力阻滞剂，而瞬时外向钾电流通道在浦肯野纤维中高度表达，导致其复极过程与其他心肌细胞不同。并且，在特发性室颤中有一种为人熟知的形式即是瞬时外向钾电流触发的，而奎尼丁通过阻滞瞬时外向钾电流从而终止浦肯野来源的多形性室速发作。目前冠心病患者发生浦肯野纤维起源期前收缩触发的室颤机制并不明了，但大量研究显示，浦肯野纤维与心肌细胞之间连接受损，导致电耦联异常，从而会出现浦肯野纤维的钙离子驱动的2相早期后除极。这会导致单向阻滞，在浦肯野纤维内出现局部折返，从而出现快速性心律失常。

临床意义

心肌梗死或冠状动脉血运重建术后3至8天，可能会出现无心肌缺血的多形室性心动过速，这些心律失常事件是由短联律间期的早搏触发的。冠心病患者发生心律失常风暴的风险很高，此类心律失常风暴通常对常规抗心律失常药物（包括静脉注射胺碘酮）无效，但对奎尼丁治疗高度敏感。

由于在器质性心脏病患者中使用奎尼丁具有促心律失常作用，临床医生可能对使用奎尼丁治疗冠心病患者出现的多形性室速持谨慎态度，但需要强调的是，短期使用奎尼丁可能会在本研究描述的多形性室速相关的心律失常风暴期间挽救生命，而奎尼丁的最佳应用时间仍然需要进一步探究。

来源：

ViskinS,ChorinE,ViskinD,HochstadtA,HalkinA,Tovia-BrodieO,LeeJK,AsherE,Laish-FarkashA,AmitG,HavakukO,BelhassenB,RossoR.Quinidine-ResponsivePolymorphicVentricularTachycardiainPatientsWithCoronaryHeartDisease.Circulation.May14;(20):-.doi:10.1/CIRCULATIONAHA...PMID:.

作者：医院