险哥之ldquo儒战群舌rdquo

前言：

科技福升级这么多年，就是不加高发轻症，就是要控制成本、降低理赔率。相信，你就买；不相信，用话术也要骗你买。你能把我咋地？

网红案例：今天给你讲一个拒赔的故事：某安福（重点在留言）

案例续集：请收起你的话术，我们保险消费者不是傻逼。

案例一审判决书，如下：

苏州市吴中区人民法院

民事判决书

（）苏民初号

原告：徐岩，男，年3月20日生，汉族，住苏州市吴中区。

委托诉讼代理人：祝友良、陈慧珺（实习），江苏安孚律师事务所律师。

被告：中G某安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司,住所地苏州工业园区苏雅路号新天翔商业广场2幢-室。

负责人：冯军，总经理。

委托诉讼代理人：周奕彤，公司员工。

委托诉讼代理人：梅世杰，江苏德策律师事务所律师。

原告徐岩诉被告中G某安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司（以下简称某安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于年8月3日立案受理，依法由代理审判员李艳行适用简易程序公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人祝友良、陈慧珺，被告委托诉讼代理人周奕彤、梅世杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告徐岩向本院提出诉讼请求：被告支付原告附加某安福提前给付重大疾病险基本保险金43万元，及该款自年5月15日起按年利率6%计算至实际清偿之日止的利息。事实和理由：年6月4日，原、被告签订人身保险合同，原告向被告附加购买了附加某安福提前给付重大疾病险。年3月19日，原告因反医院就诊，行冠状动脉造影术，后因病情严重于同月24日转院至医院就诊，行经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术，后于年4月6日带药出院，出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症。出院后原告依保险合同向被告申请理赔，被告于年5月15日出具拒绝理赔通知，故诉至法院。

被告某安人寿保险公司辩称，案涉保险合同对重大疾病有明确的定义，原告疾病不在保障范围内。

本院经审理查明的事实：年6月4日，投保人刘婷婷以原告徐岩为被保险人，向被告某安人寿保险公司投保了“某安某安福终身寿险”（主险，保险期间终身、交费年限20年、基本保险金额45万元、保险费元）及“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”（附加险，保险期间终身、交费年限20年、基本保险金额43万元、保险费元，以下简称“附加重疾险”）等保险。刘婷婷在投保提示书及电子投保申请确认书（载明了投保的险种）上签字，并抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”其中，“附加重疾险”约定：重大疾病保险金，“医院确诊初次发生“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少”；重大疾病释义，“冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”

年3月19日，原告徐岩因反医院住院治疗，行冠状动脉造影术，同月21日出院，出院诊断冠心病（不稳定性心绞痛）、高胆固醇血症、颈动脉动脉硬化，胸闷较前好转、病情未稳，建议继续住院治疗，同月24日原告至医院住院治疗，同月27日行经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术，术中见“右冠近中段闭塞，近段向远端形成侧支循环，左主干未见明显狭窄，前降支近段次全闭塞，回旋支近段狭窄40%，远段狭窄30%，向右冠形成侧支循环，对右冠行PCI术，并由远及近植入支架三枚，复查造影右冠远段前向血流TIMI3级；对前降支行PCI术，并植入支架一枚，复查造影前降支远端前向血流TIMI3级”，年4月6日带药出院，出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症。原告陈述，其两次住院花费超十万元。

出院后，投保人刘婷婷向被告申请理赔，被告于年5月15日出具理赔决定书，以被保险人徐岩之疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔。

审理中，原告提交“术前医患沟通记录”，该记录载明：1.拟选方案PCI（支架术），2.备选方案CABG（搭桥术）或者药物，3.医院。原告认为，医生提供的各方案系并行关系，其病情严重可在支架术与搭桥术中选择，但其考虑支架术创伤小且国内搭桥术并不成熟，最终选择了支架术。经本院向手术医生调查核实，医生称，根据冠心病SYNTAX评分，评分在32份以上的严重的冠心病首选CABG，评分在32份以下的首选PCI，原告的评分在20份左右，实行PCI的不良事件发生率在2%左右，实行CABG的不良事件发生率在8%左右。术前医患沟通记录中的拟选方案和备选方案是主次关系，并非并行关系。

以上事实，有原告提交的保险合同、急诊病历单、心导管诊断报告、出院记录、医药费发票、费用清单、理赔决定书、术前医患沟通记录，被告提交的投保提示书、电子投保申请确认书，及本院的开庭笔录、调查笔录等予以证实。

本院认为，案涉“附加重疾险”约定，属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指，为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。根据原告治疗过程中的相关材料及手术医生的陈述，原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故原告疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款、第三十九条之规定，判决如下：

驳回原告徐岩的诉讼请求。

案件受理费减半收取为人民币元，由原告徐岩负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。

代理审判员 　　李艳行

二〇一七年十月三十日

书　记　员 　　戴　怡

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