临沂白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzj/171111/5837446.html病例分享（二）：
前循环动脉粥样硬化性串联闭塞急诊取栓一例
廖耿张振宇吕威（报告人）
医院神经内一科
男，62岁，主述“左侧肢体乏力伴构音含糊3小时”，于年11月04日入院。现病史：1个月前出现右侧肢体无力，行走不能，伴言语含混不清，呈进行性加重，医院行MR提示左侧大面积脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，给予积极内科保守治疗。查体：神清，构音含糊，鼻唇沟左浅，双眼右侧凝视，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力正常，左侧巴氏征（+）。
NIHSS：12分（凝视2面瘫1左上肢4左下肢3言语1构音1）；发病前mRS：0分
既往病史：高血压病。
?ASPECTS评分：9分
?CTA提示双侧大脑中动脉闭塞，右侧颈内动脉闭塞
?CTP:右侧大脑低灌注
?ClotBurdenScore5分
定位诊断：右侧大脑半球定性诊断：急性缺血性脑血管疾病血管定位：右侧颈内动脉、大脑中动脉串联TOAST分型：大动脉粥样硬化型？栓塞？临床诊断：1.急性脑梗死（右侧大脑半球）2.右侧颈内动脉闭塞3.大脑中动脉闭塞（双侧）?静脉溶栓桥接介入：0.9mg/kg阿替普酶?介入技术方案：先远后近依据：1.前交通开放，急诊优先开通颅内，挽救缺血半暗带2.拟利用近端闭塞形成类球囊指引作用，减少颅内取栓时的医源性栓塞事件
1.右侧颈内动脉颈段起始部闭塞，mTICI0级
2.侧枝循环评估
·左ICA系统通过前交通动脉供应双侧大脑前动脉，右侧大脑前动脉通过皮质支吻合向右侧MCA供血区域代偿ASITN/SIR2级；右M1不显影
·左侧M1段开口慢性闭塞；mTICI0级
3.左侧椎动脉纤细，血管内壁粗糙，左侧椎动脉开口处重度狭窄，狭窄约80%
4.右ICA-M1全程闭塞or串联闭塞
5.侧枝循环评估，右后交通动脉未见开放
1.8F指引导管（MPA1）
2.0.超滑导丝
3.微导管Rebar27
4.微导丝Synchro-14（cmStryker）
5.Navien
6.SubmarinePTA球囊3.0mm*20mm,INATEC
7.SOLITAIREAB(6*30mm）
8.Wallstent（7*40mm）
1.指引通过ICA闭塞段遇阻！微导管导丝M1段受阻!提示串联动脉粥样硬化性闭塞可能性大
2.微管回抽见血后超选造影证实位于血管真腔并提示ICA终末段大量血栓
3.类ReWiSedCARe技术取栓支架释放固定血栓，锚定并充当远端保护装置，撤出微管，小球囊沿支架输送导丝扩张ICA1狭窄段，同时用球囊桥接指引技术将导引导管前送至右颈内动脉颈段末，继而将颅内支撑导管送至C6段，应用SWIM技术取栓1次，有血栓捕获
4.颅内支撑导管（6FNAVIEN）送至床凸上段后受阻，利用密闭空间，Remoteaspiration技术取栓1次，抽出暗红色栓子多块
5.奏效！中间导管回抽见血后造影显示右ICA至MCA全段复流，mTICI2b级，M1残余重窄
6.Wallstent颈动脉支架
7.造影示右颈内动脉残余狭窄45%
8.血栓病理：混合血栓
1.术后立刻XPER-CT2.术后即刻效果
3.术后第二天复查颅脑CT
OUTCOME
4.术后30天复查MRA
5.术后30天回院面访mRS0分，NIHSS0分
术中：肝素化、替罗非班术后24小时：
抗凝：那屈肝素AXaIU皮下注射q12h连用3天
抗血小板：阿司匹林0.1g/d、氯吡格雷75mg/d(重叠替罗非班4h)
改善循环：丁苯酞氯化钠注射液mlBid、血栓通注射液0.5g静滴qd
调压：苯磺酸氨氯地平5mgP.Oqd
护胃：拉呋替丁胶囊5mgP.OBid
·手术策略是否得当？有无更合适的方法？·右侧M1重窄，血流可但不完美，需要同期PTA/PTAS吗？·颅内远端取通后颅外ICA有残余狭窄，需要支架植入吗？颅外段颈动脉未见明显血栓，后退指引法释放支架，有无必要置入远端滤网保护？主持人：有请陈文伙教授对手术指征和影像评估环节、杨新光教授对术中操作技术环节、张猛教授对术后管理环节等分别进行点评。陈文伙：通常通过术前CT、CTP就会掌握患者的基本情况。从CTA的动脉早期和动脉晚期影像，可以判断血栓长度和闭塞情况。本病例未见到颈部CT，重建VRT图像，可以见到颈内闭塞，但是不知道血栓缓流的情况、颅外段颈外闭塞的确切位置以及是否有斑块。这有助于判断颈内动脉串联病变是由血栓还是狭窄，或者是夹层引起的。如果是狭窄引起，我们可以在起始段发现颈动脉的斑块，有钙化，对手术策略有很大的帮助。本病例未见到CTA动脉早期影像，从而无法判断大脑中动脉血流是正向还是反向，无法知晓颈内末端情况，是否有远端逆流等。CTP的发展从定性到定量，定量很关键，以便知道匹配程度。比如30ml，50ml，70ml的量级，从而术者做到心中有数。因此，强烈建议CTP做定量，通过软件得出的结果比人工计算要准确很多。杨新光：这是一个成功的病例，患者获益显著。同时，有很多细节值得探讨。1.这是一个多血管病变的串联闭塞。这是个
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