年9月7日（周三），医学界心血管频道特别邀请了自由执业医师周乐今教授做客“相约星期三”直播现场，介绍PCl再灌注与精准医疗时代，冠状动脉疾病的临床应对策略。
来源：医学界心血管频道
冠状动脉疾病的命名与分类
冠状动脉疾病（CoronaryArteryDisease，CAD）的命名目前各国并未统一，寓意表达也并非完全一致；如北美地区常用缺血性心脏病（IschemicHeartDisease，lHD），并强调与CAD的区分；欧盟国家均釆用CAD，定义与内涵均有更新；我国命名为冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtherosleroticHeartDisease，CAHD），简称冠心病。周教授强调，临床医师应注意：CAD是一组疾病的统称，而非具体特定的临床诊断。
通常将CAD分为三大类，第一类，稳定性CAD（SCAD/SIHD），其中，应精准分层，包括稳定型心绞痛、无症状型心肌缺血、微血管型心绞痛、心肌梗死后（Post-MI）和血管痉挛型（变异型）心绞痛等，我国现有的相当数量PCl术后患者也应纳入此类；第二类，急性冠状动脉综合征（ACS），分为ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEACS）；第三类，心脏性猝死（SCD）。
心脏性猝死的预防
β受体阻滞剂是急性心肌梗死（AMI）和Post-MI患者的I(A)类推荐，在预防心脏性猝死（SCD）方面扮演着极为重要的角色，例如，早在年，欧洲业已达成共识；此外，应注意，心肌桥（Myocardialbridging）患者应常规使用β受体阻滞剂预防SCD。
年ESC发布的最新SCD预防指南，再次强调，唯有β受体阻滞剂具有预防SCD作用。
急性冠状动脉综合征
周教授指出，当下，针对ACS需转变观念：ACS患者，都需要做心脏康复，应将ACS康复分为三个阶段，包括急性期康复、急性期后康复和长期康复；心脏康复干预应从入院即刻开始启动；β受体阻滞剂在心脏康复各环节均扮演了重要角色。
如图所示，ACS进展至缺血性心肌病（伴心衰）是疾病发生发展的自然进程和必然结果，临床医生需要在疾病进程中尽早进行干预。
根据ChinaPEACE数据，虽然我国急诊PCI从年的10.2%增加到了27.8%，但溶栓治疗却从45.0%降至27.4%，也就是说，十年来，我国仍然有超过一半的STEMI患者由于各种原因失去早期再灌注治疗机会；而大量证据显示β受体阻滞剂在ACS的全程干预中具有不可替代的基石地位；然而，现实是，在临床实践中，我国临床医师普遍表现为ACS早期β受体阻滞剂应用不足，在二级预防中，尤以剂量不足最为突出。根据心肌细胞凋亡进程，在ACS发病的8周内，必须将抗心脏重塑的RAS系统抑制剂（RASI）和β受体阻滞剂应用到最大足剂量，才有可能尽力延缓/阻遏其快速进展为缺血性心肌病（心衰）。因此，在此领域，我国对β受体阻滞剂的认识有待提升、理念有待更新、应用能力有待提高。
早期该不该用？《年美国UA/NSTEMI管理指南》和《美国NSTEACS管理指南（更新版）》强调，凡无禁忌症的患者，在新发病24h内必须口服β受体阻滞剂；年美国STEMI管理指南同样推荐新发病24h内必须口服β受体阻滞剂。
相较于欧洲指南，美国指南对于尽早应用β受体阻滞剂的推荐力度更大，并明确规定了时间/行为/方法/管理目标的节点：无论NSTEACS或STEMI，早期使用酒石酸美托洛尔25-50mg/6-12h，持续2-3天；随后的维持方案中，明确强调LVEF＜40%的患者，限制性推荐应用具有改善生存的制剂，如琥珀酸美托洛尔等；并将mg/d琥珀酸美托洛尔作为STEMI目标剂量，而非根据心率（＜60次/分）即停止足剂量干预;美国指南强调将静息心率50-60次/分作为NSTEACS出院管理目标，为达成此目标心率，推荐了维持剂量，如美托洛尔为-mg/d。
应该如何用？
心肌梗死后的长期方案
《年AHA/ACCF冠状动脉其他粥样硬化血管疾病二级预防指南》中关于β受体阻滞剂的长期应用，做出了具有里程碑意义的更新，提出了精准分层管理的概念：在I类适应症中，Post-MI伴LVEF＜40%患者，β受体阻滞剂应无限期使用；Post-MI伴LVEF正常患者，建议持续使用β受体阻滞剂至少达3年时间。在∥a类适应症中，仍然推荐Post-MI伴LVEF＜40%患者应长期使用β受体阻滞剂。周教授认为，结合我国目前国情，总体而言，针对Post-MI暂不作LVEF分层，而仍然推荐β受体阻滞剂的长期应用是合理的。
关于管理目标，美欧指南均明确规定，无论NSTEMI或STEMI患者，就Post-MI长期临床管理而言，采用目标剂量管理而非目标心率管理！同时强调剂量达标，如琥珀酸美托洛尔mg/d！在临床实践中，周教授始终强调应针对每位患者个体，综合评估后用至最大耐受量！
综上所述，对于ACS患者，应早期使用β受体阻滞剂，但需把握时机；临床实践时，应采用标准制剂和标准剂量；长期管理时，应无限期、足剂量应用β受体阻滞剂。
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