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NCF丨王效增外周动脉疾病有或无

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　　外周动脉疾病(peripheralarterydisease，PAD)通常指下肢动脉粥样硬化，全球患病大约已超过2亿人。PAD的患者发生严重心脏不良事件(majoradversecardiacevents，MACE)[包括心肌梗死(myocardialinfarction，MI)、缺血性脑卒中和心血管死亡]和严重肢体不良事件(majoradverselimbevents，MALE)(截肢和急性肢体缺血)的风险增加。在有症状性PAD的患者中，每年MACE的发生率为4％－5％，MALE发生率为1％－2％。这些缺血性事件与血小板增多和血栓形成有关。通过抗血小板治疗、抗凝治疗或抗血小板和抗凝联合治疗将减少缺血事件的发生。基于现有的证据，抗血栓治疗应根据临床表现采用个体化方式。

??在选择抗血栓治疗时，为了增加患者获益情况应当根据临床病史对患者进行分类，按照是否存在与PAD有关的症状分为劳累型下肢缺血包括典型的间歇性跛行(小腿剧烈疼痛，休息10分钟缓解，休息时不发作)，不典型的间歇性跛行、缺血性静息痛、缺血性溃疡或下肢血运重建史的劳累型下肢缺血症状(图1)。PAD同时伴有临床症状的冠状动脉疾病或脑血管疾病(目前或者既往的缺血事件)也影响抗血栓治疗的选择。临床医生遇到的大多数PAD患者没有临床表现出冠状动脉或脑血管疾病。例如，在EUCLID试验(比较氯吡格雷和替格瑞洛)中有症状的例PAD患者中，29.0％(n=)有冠状动脉疾病史，8.2％(n=)有脑卒中史。

??第一类患者为踝肱指数(anklebrachialindex，ABI)或其他非侵入性指数诊断PAD但没有PAD症状且无临床表现的冠状动脉或脑血管疾病的患者。ABI是彩色多普勒超声记录的下肢和上肢收缩压的比值。ABI值小于或等于0.90是判断是否存在PAD的公认标准，包括无肢体缺血症状的患者。尽管PAD增加了心血管风险并且指南中推荐使用阿司匹林，但临床试验证据不支持对无临床表现的冠心病或脑血管疾病的无症状患者进行抗血小板治疗。

??第二类患者为无症状但有临床表现的冠状动脉或脑血管疾病的病史的PAD的患者，这些患者应接受抗血栓治疗，如阿司匹林、P2Y12抑制剂(如氯吡格雷)，或同时遵循当前治疗急性(过去12个月的缺血事件)或稳定冠状动脉或脑血管疾病的指南。

??第三类患者为有症状但无临床表现的冠状动脉或脑血管疾病的PAD患者，指南推荐应用阿司匹林或氯吡格雷以减少MACE事件，尽管缺乏阿司匹林的应用证据。相反，使用阿司匹林以外的抗血小板药物(P2Y12抑制剂或吡考酰胺)，包括单用氯吡格雷可以减少MACE的发生(未对MALE进行研究)。在EUCLID试验中单独使用替格瑞洛用于减少MACE事件与氯吡格雷获益相似。因此，对于患有PAD且氯吡格雷代谢型不良的基因型患者来说，单独使用替格瑞洛是一种有效的替代疗法。

??第四类患者为有症状并且患有临床表现的冠状动脉或脑血管疾病的PAD患者。抗栓治疗急性心血管事件在12个月中应该遵循指南。对于有症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病患者，使用阿司匹林或氯吡格雷进行单抗治疗以降低MACE风险的疗效已得到证实。氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗并不比单独使用阿司匹林有效，而且更易导致出血。在临床试验中，例既往患有心肌梗死患者，在服用阿司匹林使加入替格瑞洛治疗减少MACE(7.8％vs.9.0％，超过3年，P=0.01)。在例患有心肌梗死和PAD患者中，替格瑞洛加阿司匹林减少了MALE(0.7％vs.0.5％，超过3年，P=0.03)。

??利伐沙班是一种直接因子Xa抑制剂，COMPASS试验对名稳定的冠状动脉疾病患者进行了研究，其中包括例有症状的PAD和冠状动脉疾病的患者，分别给予低剂量的利伐沙班(2.5mg，2/日)外加阿司匹林、利伐沙班(5mg，2/日)或单独服用阿司匹林。总的来说，利服用伐沙班2.5mg加阿司匹林，但不是单独服用利伐沙班5.0mg，比单独服用阿司匹林更有效。在PAD患者中利伐沙班(2.5mg，2/日)阿司匹林比单独服用阿司匹林减少了MACE(5.1％vs.6.9％，P=0.);MALE(0.9％vs.2.4％，P=0.)，MALE包括了急性肢体缺血(0.8％vs.1.4％，P=0.04);截肢(0.2％vs.0.7％，P=0.01)。为利伐沙班和阿司匹林的联合使用比单独服用阿司匹林使用更易导致出血风险的增加，消化道出血(1.6％vs.0.7％，P=0.03)、有少量颅内出血(0.2％vs.0.4％)或致命出血(0.2％vs.0.1％)。然而，美国食品和药物管理局(FoodandDrugAdministration)尚未对联合使用低剂量伐沙班加阿司匹林治疗PAD进行审核。

??沃拉帕沙是一种蛋白酶激活受体－1拮抗剂，抑制凝血酶诱导的血小板聚集。在例有PAD、心肌梗死或缺血性卒中病史的患者中分别与阿司匹林、氯吡格雷及双抗进行对比研究。在例有症状性PAD的亚组中，57％(n=)伴有冠状动脉疾病，14％(n=)有既往缺血性卒中，沃拉帕沙联合1或2种额外抗血小板药物并没有显著降低MACE(11.3％vs.11.9％)；但显著减少急性肢体缺血(2.3％vs.3.9％，P=0.)和周围血管重建(18.4％vs.22.2％，P=0.02)。因此，将沃拉帕沙增加到其他抗血小板治疗缺血性肢体事件[(有急性肢体缺血或更严重的腿部疾病的患者(ABI0.60)]的患者，可能获益。

　　综上所述，无缺血性肢体症状或临床上出现冠状动脉或脑血管疾病症状的PAD患者应接受针对心血管危险因素治疗，但目前的证据不支持抗栓治疗。对于无临床症状的冠状动脉或脑血管疾病的但有症状的PAD患者，应采用氯吡格雷单药治疗(以替格瑞洛作为替代)来预防MACE，尽管阿司匹林加氯吡格雷并不比单独使用阿司匹林更有效，也没有评估是否能预防MALE。有临床症状且临床表现为冠状动脉或脑血管疾病的PAD患者应使用阿司匹林或氯吡格雷单抗治疗。PAD患者患肢体缺血性事件(如急性肢体缺血病史或ABI0.60)应该用阿司匹林治疗结合沃拉帕沙减少MALE,而阿司匹林+替格瑞洛或阿司匹林+低剂量的利伐沙班对于PAD和冠状动脉疾病的患者来说可以减少MACE和MALE事件。在阿司匹林治疗时加入抗血栓治疗会增加大出血的风险，因此需要考虑联合治疗的临床净效益(避免MACE和MALE事件)。对严重的下肢缺血患者的最佳抗血栓治疗仍不清楚，目前正在进行肢血管重建患者的研究。

作者：王效增　隋洪刚

　　王效增，医院心血管内科副主任、主任医师、博士生导师。

　　现任中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会副主任委员、医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内隔绝委员会常务委员，辽宁省医师协会内科医师分会副会长，中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长。《中华心血管病杂志》、《中华高血压杂志》等5种杂志编委。

　　担任国家科技部十三五重大课题慢病项目抗栓负责人，省部级课题负责人5项。第一作者获华夏医学科技进步一等奖及辽宁省科技进步奖二等奖各1项，军队医疗成果奖三等奖3项，作为主要完成人获国家、省科技进步奖等奖8项。发表文章余篇、SCI收录30篇、参编专著7部。