动脉钙化是动脉粥样硬化、高血压、糖尿病和慢性肾病等疾病共同的血管病理表现，是心脑血管事件的重要预测指标。目前，动脉钙化是否是一种独立的疾病仍然没有达成共识，临床实践中未能找到逆转甚至延缓其进展的药物。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，医院的王伟民教授带来了攻克冠脉钙化病变的策略选择的议题。
图王伟民教授
介入治疗可以说是动脉粥样硬化性疾病治疗的里程碑，极大地改善了患者的预后，同时，支架的发明与应用加快了这一技术在医学界的推广和普及，但在介入治疗中，仍有许多未能解决的问题，比如钙化病变。
钙化病变对介入治疗的影响
流行病学资料显示，冠状动脉钙化随着年龄增加而增加，在40~49岁人群中发生率为50%，60~90岁人群中的发生率为80%。冠状动脉粥样硬化的程度与钙化程度呈中度相关性，电子束CT显示狭窄程度大于75%的冠状动脉节段中，54%存在冠状动脉钙化，而狭窄程度在51%~75%、26%~50%和1%~25%的冠状动脉节段中，仅分别有41%、23%和6%存在冠状动脉钙化。心外科手术时发现冠脉血管大于50%存在不同程度的钙化，在脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾脏病、肾透析及高钙血症的人群中，冠状动脉钙化病变常常高发，而且钙化程度非常严重。
严重钙化是支架的陷阱，导管室的噩梦
如何攻克钙化病变，尤其是严重钙化病变，在PCI时带来的极不利的因素是PCI的难题或热门话题。钙化病变PCI的风险和挑战：1，内膜撕裂并发症率高；
2，单纯球囊扩张成功率低；
3，血管顺应性差，支架植入困难：难以到位，支架脱落，支架膨胀不全或贴壁不良，高压扩张易造成严重内膜撕裂，导致急性血管闭塞，发生球囊破裂导致冠脉穿孔；
4，在为充分扩张的钙化病变段植入支架即刻和远期风险都很高
在DES时代可能存在的问题：
1，DES通过钙化病变时可能会造成涂层的破坏而削弱其预防再狭窄的作用；
2，严重钙化或复杂病变植入DES时可能出现支架膨胀不全，贴壁不良，增加支架血栓；
3，钙化病变可能影响局部的药物释放；
4，TAXUS-IV亚组分析显示，钙化病变DES植入失败率较BMS高2倍
尽管如此，国内外许多科学家、介入专家通过不懈的努力，为钙化病变患者的介入干预提供了行之有效的评估及有效的措施。
冠状动脉CT对钙化病变的评估
冠状动脉CT是目前鉴定和定量冠状动脉钙化斑块的主要无创手段，临床常用冠状动脉钙化积分来评价冠状动脉钙化的严重程度，反映冠脉狭窄的程度，冠状动脉钙化积分大于时，冠脉造影证实的冠心病的敏感性为95%，特异性为79%。冠状动脉钙化积分为0时，除外冠心病（狭窄＞50%）的阴性预测值为96%-%。
血管内超声（IVUS）对钙化病变的评估
冠脉造影对钙化病变识别敏感性较低（48%)，特异性较高（89%）。如果是轻度钙化病变，仅在心脏活动状态下可见，若为中度，不需要在心脏活动状态下即可清晰可见，若为重度，需要通过ROTA进行评估。
血管内超声（IVUS）可以弥补冠状动脉造影的局限，增加钙化病变的检出率及对钙化严重程度的判断，是目前检测冠状动脉钙化的金标准。IVUS是目前监测冠状动脉钙化的金标准，诊断钙化病变的敏感性为90%，特异性为%。IVUS根据钙化病变范围分为I~IV级，I级为钙化范围小于90°，II级为钙化范围在91°~°之间，III级为钙化范围在°~°之间，IV级为大于°以上的钙化病变，通常需要ROTA。此外，光学相干断层显像(OCT)评价钙化病变的效力与IVUS相当，也可指导钙化病变的介入治疗。
攻克冠脉钙化病变的策略选择
支架植入前钙化病变的预处理取决于钙化病变的严重程度，病变部位，病变特征，介入器械通过钙化病变的阻力等。在处理轻、中度钙化（IVUS＜°钙化）中，对于特殊球囊，可通过切除球囊，棘突球囊，带导丝球囊等方法，还可通过特殊器械，比如准分子激光进行处理。在处理较严重钙化病变时，A是处理严重钙化病变最佳选择策略。RA的适应于血管内膜严重钙化病变，球囊无法通过或无法充分扩张的病变，RA在特定适应证中的应用如下表：
中国专家共识
欧洲专家共识
无保护左主干病变
无保护主干病变
开口病变
开口病变
慢性完全闭塞病变
慢性完全阻塞病变
支架置入后即可RA
支架旋磨
严重左心功能不全（左心室射血分数LVEF＜30%
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弥漫病变（病变长度≥25mm）
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成角病变
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球囊预扩后出现夹层的病变
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在使用RA处理手段时，还需注意以下几点禁忌证：
1，旋磨导丝无法通过的病变
2，明显富含血栓的病变
3，静脉桥血管病病变
4，大于90°的成角病变
5，严重螺旋性夹层
计划RA与非计划RA
计划RA是指在之前未发生任何器械使用失败的情况下，主动使用RA处理病变，而非计划RA是指在RA之前器械尝试失败之后决定RA的策略。当预估病变钙化较重，旋磨概率较高时，可主动使用RA处理，这种情况下能够降低手术风险，提高手术成功率。
在攻克冠脉钙化病变时，我们需要充分运用影像学，尤其腔内影像学，评估钙化病变，制定治疗策略，严重钙化病变首选RA技术，计划RA可明显提高手术成功率，并且需重视RA的特定适应证。即使有了流程化的专家共识指南，在攻克冠脉钙化病变取得了很丰硕的成果，但依旧要加强对钙化的基础研究及转化医学研究，摸索出钙化病变防治有效的方法。
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