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作者上海医院何奔刘华沈兰
《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》一经推出，便在心血管领域乃至相关领域引起了巨大反响，同时也激起了学习研讨的热潮。新指南实用性很强，包含了如何评估ASCVD风险、生活方式、饮食及运动建议、戒烟咨询和尼古丁替代疗法、阿司匹林使用、高危风险因素的管理及建议以及如何使用这些建议的实用技巧等内容。对此，我们应该如何理解新指南的指导意义？如何应用于实践并指导开启患者心血管疾病预防的“私人定制”？《门诊》小编特邀上海医院何奔教授团队对新指南作了详细的深入分析和解读，欢迎大家一起来交流学习。
1.该指南首先提出了十大要点：
ACCNEWORLEANS
1）生活方式：健康的生活方式是预防心血管疾病（ASCVD）最重要的方式。
2）护理：团队护理是预防ASCVD的有效策略。其中社会因素不可忽略。
3）风险评估：对于40-75岁之间并且正在接受ASCVD风险评估的人群应进行10年ASCVD总体发病风险评估，同时在开始药物治疗之前，医师应和患者进行风险讨论；另外，对于个别有选择性的个体，必要时可进行风险强化因素的评估，例如冠脉CT钙值评估。
4）饮食：地球人都应该健康饮食。健康饮食定义，你知道的。
5）运动：成人应每周至少进行分钟（每天约20-30分钟左右）的中等强度体力活动或每周75分钟（每天10-15分钟）的剧烈运动。
6）糖尿病：2型糖尿病的成年人，改变生活方式至关重要。二甲双胍是一线药物。SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂作为备选治疗方案。
7）戒烟：每次健康评估均应调查烟草使用情况，并给予帮助和强烈建议戒烟！
8）阿司匹林：不推荐阿司匹林用于ASCVD的常规一级预防。
9）他汀：LDL-C水平升高（≥mg/dl）或者40-75岁的糖尿病患者或者医患讨论评估后认为仍有高ASCVD风险的患者，他汀是ASCVD一级预防的首选用药。
10）血压：非药物干预被推荐用于所有血压较高或高血压人群，对于需要药物治疗的患者，目标血压一般应设为/80mmHg。
2.ASCVD预防工作的总体推荐
ACCNEWORLEANS
2.1以患者为中心的综合ASCVD预防方法
2.2评估心血管风险
根据该指南，任何预防首次心血管疾病（称为一级预防）的努力最好应从对个人风险的全面评估开始——即估计其动脉发生阻塞从而导致心脏病发作、卒中或死亡的可能性有多大。所有患者应开诚布公地与健康管理团队讨论其当前的健康习惯和心血管疾病的个人风险，并根据当前的证据和个人偏好共同确定预防心血管疾病的最佳方法。
1）对于40~75岁的成年人，临床医师应常规评估传统的心血管危险因素，计算10年ASCVD风险。（I，B-NR）
2）对于20~39岁的成年人，至少每4~6年评估一次传统的ASCVD危险因素是合理的。（IIa，B-NR）
3）对于处于临界风险（10年ASCVD风险5%~7.5%）或中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~20%）的成年人，使用额外的风险增强因素来指导关于预防性干预措施（如，他汀类药物治疗）的决策是合理的。（IIa，B-NR）
4）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~20%）的成年人或处于临界风险（10年ASCVD风险5%~7.5%）的特定成年人，如果基于风险的预防性干预决策（如，他汀类药物治疗）仍不确定，测量冠状动脉钙化评分以指导临床医师与患者的风险讨论是合理的。（IIa，B-NR）
5）对于20~39岁和40~59岁且10年ASCVD风险7.5%的成年人，可以考虑估算终生或30年ASCVD风险。（IIb，B-NR）
2.3影响心血管风险的生活方式因素
该指南强调健康的生活方式改变是预防心脏病的基石，并在最新研究的基础上提供实用的建议，从而更进一步。一些主要的生活方式建议包括：吃得更健康——我们回顾了地中海饮食、短跑饮食和素食饮食等特定饮食计划。提出，进食更多的蔬菜、水果、豆类、坚果、粗粮和鱼类，限制盐、饱和脂肪、油炸食品、加工肉类和甜味饮料的摄入。定期锻炼——专家建议每周至少进行分钟的中等强度运动，如快走、游泳、跳舞或骑自行车。对于那些不爱活动的人来说，有些活动总比没有活动要好，每天忙碌的生活中可以适当进行10分钟的高强度活动。长时间地坐着会抵消运动的好处。达到和保持健康的体重——对于超重或肥胖的人来说，只要减掉5%-10%的体重（对于体重磅的人来说，减掉10-20磅）就能显著降低他们患心脏病、卒中和其他健康问题的风险。
2.4阿司匹林的使用
ACC/AHA专家根据最近的研究表明，考虑到服用阿司匹林有较高的出血风险，预防心脏病发作的证据不足，阿司匹林应仅限于心血管疾病风险很高而出血风险低的人群。
1）对于有较高ASCVD风险，但出血风险不高的40~70岁人群，可考虑小剂量阿司匹林（每天口服75~mg）用于ASCVD的一级预防。（IIb，A）
2）对于年龄＞70岁的成年人，小剂量阿司匹林（每天口服75~mg）不应常规用于ASCVD的一级预防。（III:Harm，B-R）
3）对于出血风险增加的成年人，无论年龄多大，小剂量阿司匹林（每天口服75~mg）都不应用于ASCVD的一级预防。（III:Harm，C-LD）
2.5高血压患者的ASCVD一级预防
对于高血压患者的ASCVD一级预防主要根据高血压临床实践指南进行了改编。
（1）对于血压升高或高血压的成年人，包括那些需要降压药物治疗的患者，建议进行非药物干预措施以降低血压。措施包括：
·减轻体重；
·心脏健康的饮食模式；
·减少钠摄入；
·膳食补钾；
·通过有条理的锻炼计划增加体力活动；
·限制酒精（I，A）。
（2）对于估算10年ASCVD风险≥10%，平均收缩压（SBP）≥mmHg或平均舒张压（DBP）≥80mmHg的成年人，建议使用降压药物用于CVD的一级预防。
（3）对于确诊高血压且10年ASCVD风险≥10%的成年人，建议目标血压＜/80mmHg。
（4）对于患有高血压和慢性肾脏疾病的成年人，建议目标血压＜/80mmHg。
（5）对于患有T2DM和高血压的成年人，血压≥/80mmHg时应启动降压药物治疗，治疗目标应＜/80mmHg。
2.6糖尿病患者ASCVD一级预防
2型糖尿病是心血管疾病最严重的危险因素之一。有数据表明，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂这两类降糖药物不仅能降血糖，同时能改善心血管获益。
2.7高血脂患者ASCVD一级预防
主要根据年胆固醇临床实践指南的建议参考改编。其中对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~20%）的成年人、40~75岁的糖尿病患者、20~75岁且LDL-C水平≥mg/dL（≥4.9mmol/L）的患者，推荐使用他汀类药物一级预防。
该指南正式提出对于中等风险或处于临界风险（10年ASCVD风险5%~7.5%）的特定成年人，如果无法决策治疗，可测量冠状动脉钙化（CAC）分数，并且提出了可选择测定冠脉CT值的获益人群类别（表4）。
1）如果CAC评分为0，只要没有高危因素（如糖尿病、早发性冠心病、吸烟），停止他汀
类药物治疗并在5~10年内重新评估是合理的；
2）如果CAC评分为1~99，对年龄≥55岁的患者启动他汀类药物治疗是合理的；
3）如果CAC评分≥，或≥75th百分位，启动他汀类药物治疗是合理的。（IIa，B-NR）
与年ASCVD风险评估指南相比，年指南分类更加明确，易推广，强调了生活方式的重要性和医患双方就患者本人的疾病以外，还建议根据患者的经济状况、社会因素、生活环境等多种因素共同制定针对个人的风险因素和指导意见；并且该指南在药物预防治疗上，因近期的大型临床研究，有了更新甚至更改。总结新指南看ASCVD一级预防：个体结合社会，风险即有无惧，生活方式为重，药物必要辅助，量身私人订制！
何奔主任医师，博士生导师，二医院心内科主任，上海市领军人才、上海市优秀学科带头人，国家卫生计生委有突出贡献中青年专家。享国务院特殊津贴。在冠心病、高血压、心律失常、结构性心脏病、心力衰竭等具有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗，对冠脉搭桥术后桥血管病变、慢性完全闭塞病变、左主干病变和分叉病变等复杂病变有丰富的手术经验；对各种心血管疑难疾病的诊断与治疗颇有心得。近年来致力于房颤的左心耳封堵治疗，沪上首位全球左心耳封堵带教导师。现任美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，上海医学会理事兼上海市心血管病学会副主任委员。上海市十佳医生、上海市五一劳动奖章获得者。现任中华医学会心血管病学分会全国常委、中国心血管医师协会全国常委等职务。近年来共主持包括国家自然基金重点项目、面上项目及省部级课题10余项；以第一或通讯作者身份发表SCI收录全文论文87篇，总影响因子分，学术H指数达22分。先后带领团队获得上海医学科技进步一等奖、教育部科技进步一等奖，个人获评上海市领军人才、上海市优秀学科带头人。年获上海市“十佳”医生称号和上海市“五一劳动奖章”。年获首届“中国十大口碑医生”称号。年获国家卫计委有突出贡献的中青年专家称号。沈兰沈兰，女，34岁，博士。现为上海医院心血管内科主治医师。美国心脏病学会成员（FACC)，美国心脏病学会大会摘要审稿人。年获杜克大学临床研究硕士学位，年获上海交通大学医学院医学博士学位。-赴美国杜克大学临床研究中心，学习临床研究。临床专业主攻冠心病诊断、治疗及慢性病管理，特别在心肌梗死二级预防系统分级管理有专业研究。任交大医学院-渥太华联合医学院授课教授。主持上海市优秀青年教师课题一项；参与建立“心梗二级预防分层管理体系”多中心注册研究数据库；发表论文14余篇，SCI10篇（第一作者或通讯作者9篇），其中包括BritishMedicalJournal(SCI19)一篇，JAMACardiology一篇。曾获杜克大学优秀博士后奖学金，美国心脏病大会EarlyFacultyDevelopmentTravelAward奖项及研究基金数项。刘华刘华，女，副主任医师，上海交通大学医学院心血管病学博士，医院，心内科重症监护室，年于美国路易斯维尔大学心脏创新中心博士后工作。目前任职中华医学会心脏康复学组委员；上海医学会血脂学组委员，上海医学会血脂中西医结合学组委员。发表多篇SCI，并以第一负责人承担国家自然基金，上海市科委“科技创新行动计划”课题和卫生局面上项目等课题。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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