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彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
医院心脏科刘彤王鑫
本期心电病例来自年3月19日Circulation杂志，79岁女性患者，既往高血压、高脂血症及2型糖尿病病史，因间断胸痛发作两周急诊室就诊。
入院时患者无症状，心电图(图1)显示窦性心律，66次/分，电轴为0°，窄QRS波，V2至V5导联T波倒置(Wellens综合征)。入院肌钙蛋白I为1.74ng/mL(参考范围0-0.05ng/mL)，床旁超声心动图显示心尖部运动轻度下降。根据以上结果，该患者被诊断为非ST段抬高性心肌梗死，转入心脏重症监护室。
冠状动脉造影显示：冠状动脉左前降支开口处(这个体位可能观察不清楚)及中段严重狭窄。术中在两个病变处置入药物洗脱支架(图2)。
术中患者轻微胸痛，转诊到心脏重症监护室后胸痛加重，进行心电图检查(图3)与床旁超声心动图除外机械并发症。
由于患者存在持续胸痛及心电图改变，紧急行冠状动脉造影，证实冠状动脉支架通畅。心电图变化最可能的原因是什么？
图1.入院心电图
图2.经皮冠状动脉介入治疗前后的冠状动脉造影比较
图3.PCI治疗后再发胸痛时心电图
心电图解析
术后心电图显示窦性心律62bpm，因左前分支阻滞与显著向前的向量(V1至V3导联出现高R波)，心电图出现宽QRS波(ms)伴电轴左偏(-50°)，R波移行区左移(V5，V6导联出现RS图形)。
在无右束支阻滞、右心室肥厚或侧壁梗死时，这一发现(一过性显著向前的向量)是左间隔支阻滞的诊断标志。
尽管传统上将左束支分为两分支(左前、左后分支)，大量证据(解剖、病理及心电图)表明，激动人体心脏2/3以上的左心室传导系统实际上为三分支：左束支分为3个分支：左前分支、左后分支和左间隔支。
虽然左前和左后分支传导异常引起额面心电图改变，但左间隔支传导异常则导致水平面(胸前导联)上的心电图改变。间隔支阻滞时，激动通过心肌纤维下传中部和心尖部室间隔，导致该区域激动延迟并时限延长，从而导致显著向前的向量，心电图中表现为V1到V3导联高R波(图4)。
由于左束支各束支间相互连接密切，间隔支阻滞通常不会使QRS波时限延长＞25ms。本例患者因另一束支同时被阻滞，使QRS波时限明显延长。
冠状动脉左前降支严重阻塞引起的急性心肌缺血，可出现短暂的显著向前的向量。本例患者在血管成形术中冠状动脉左前降支的第一间隔支因置入支架而受压丢失(图5)，发生左前分支、左间隔支阻滞。
患者接受药物治疗，6天后症状消失，出院回家。本病例提示出现左间隔支阻滞的心电图可能是左冠状动脉前降支区缺血的临床标志。
图4.左间隔支阻滞发生显著向前的向量的机制
图5.经皮冠状动脉介入治疗前后的冠状动脉造影比较（A图白色箭头提示术前第一穿隔支血管，B图星号提示PCI后第一穿隔支丢失）
（参考文献见文末）
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosisandTherapy》（SCI）编委，《FrontPhysiol》（SCI）编委，《CardiolResPract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、Europace、HeartRhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数次。
谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线
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