稳定性冠脉综合征诊断进展与治疗方向

缺血性心脏病（IHD）仍是全球主要的死亡原因，各亚组的发病率和死亡率降低幅度不一致，其中年轻女性的死亡率居高不下。总体而言，稳定性缺血性心脏病（SIHD）仍是一个世界性的公共卫生问题。

由于不符合IHD标准，诊断技术新进展以及需要进一步改善一级和二级预防，特提出“稳定性冠脉综合征”（stablecoronarysyndromes，SCS）这一术语，以反映稳定性心绞痛患者心外膜、微血管和内皮异常的病理生理学的异质性。SCS包括无阻塞性冠状动脉疾病的缺血（INOCA）和无阻塞性CAD的心肌梗死（图1）。

图1缺血性心脏病分类

冠脉微血管功能障碍（CMD）曾称为“心脏X综合征”，用于描述微血管性心绞痛，可分为5种类型（表1）。冠状动脉造影的分辨率为μm，而且微血管在CT或有创性血管造影上不可见。心肌活检诊断也不可行。因此，当不使用特定的冠状动脉功能检测时，CMD的诊断是经验性的。

表1冠状动脉微血管功能障碍的分类

1.无创评估冠状动脉功能

微血管病变可能是导致心肌灌注弥漫性异常的普遍过程。由于阻塞性CAD没有典型的局部灌注异常，因此CMD患者的传统无创缺血检测结果可能正常。心肌灌注显像空间分辨率较低（约1×1cm/像素），因此检测继发于微血管功能障碍的微灌注异常相对不敏感。负荷经胸多普勒超声心动图（TTDE）通常用于左前降支，并且是评估静息时和最大充血期间血流速度以估算冠状动脉血流储备（CFR）潜在可行且便宜的方法；但是，TTDE缺乏精准性且不能评估所有心肌节段。

无创评估心肌血流量的参考标准是负荷PET成像。但在真实世界中，PET使用受到了可用性（包括放射性同位素）、成本和电离辐射暴露的限制。

心脏磁共振（CMR）成像最有可能成为首选的无创性成像方式。尽管CMR也相对昂贵，但其获益明显，包括无电离辐射、空间分辨率高、对灌注异常的灵敏度和特异性高，以及多参数成像。

2.有创技术

有创检测冠状动脉功能是诊断CMD的标准。冠脉循环诊断评价应该评估结构和功能的病理学。压力指数，如分数血流储备（FFR）、对比增强FFR、瞬时无波比（iFR）和静息Pd/Pa，均有助于指导血运重建决策，但不能告知临床医生潜在的微血管阻力和/或血管扩张。

CFR是指冠状动脉处于最大充血反应状态下，冠状动脉血流量与基础状态下冠状动脉血流量的比值，它反映了冠状动脉循环潜在的供血能力，是临床上评价冠状动脉循环功能的一个有效指标。微血管阻力可以通过热稀释法（微循环阻力指数，IMR）或多普勒（充血微血管阻力，HMR）测量。单独使用有创的CFR仍有一些限制，而微血管阻力测量（即IMR和HMR）具有更高的可重复性和特异性，可以直接提供微血管病变的信息。

3.冠脉舒缩功能障碍

FFR、CFR和IMR通常要静脉注射腺苷，腺苷是一种内皮依赖性血管舒张剂。在评估冠脉内皮功能时具有独特的预测作用。激发试验中可以用较高剂量（例如，~μg）的乙酰胆碱检测冠状血管反应性异常（即血管痉挛）。冠脉血管舒缩障碍国际研究组（COVADIS）共识将符合以下标准的激发试验定义为阳性：①常规胸痛再现；②缺血性心电图改变；③冠脉造影上血管收缩至狭窄90%（图2）。

图2排除阻塞性心外膜CAD后SCS诊断检查示意图

1.检测和发病率

Lee等在一项单中心研究中连续入组了名有心绞痛但无阻塞性CAD的患者。在血管造影有创性多模式综合评估过程中，血管内超声发现所有患者均有动脉粥样硬化，21％患者的IMR异常，44％患者有内皮功能障碍，只有23％患者的症状无法解释。使用乙酰胆碱进行冠脉血管反应性检测，用于检测心外膜和/或微血管痉挛一般是安全和有用的。微血管痉挛和血管痉挛性心绞痛（VSA）的患病率尚不十分清楚，但三分之二血管造影结果为“阴性”的患者有可能会发生。

冠状动脉粥样硬化和血管舒缩异常有着千丝万缕地联系。韩国一项关于血管造影心外膜中度病变的CFR和IMR研究显示，约有四分之一的冠状动脉IMR升高，CFR降低（2.0）比例相同。低CFR伴IMR升高与预后不良有关。

2.预后

SCS的预后与基础的病理生理机制有关，并且取决于所研究的人群。冠状动脉造影正常，且只有运动才会诱发症状的患者，预后可能更好。女性缺血综合征评价（WISE）研究数据表明预后较差；非阻塞性CAD女性患者的5年年平均MACE风险为16.0％，冠状动脉正常的女性为7.9％，无症状对照组为2.4％（校正基线心血管风险后p≤0.）。同样，纳入了名心绞痛患者的丹麦队列研究发现，与对照人群相比，弥漫性非阻塞性CAD患者和冠状动脉正常患者的MACE风险增加（调整后HR分别为1.85和1.52）。

1.药物对症治疗

表2列出了目前不同SCS类型的治疗方法。SCS的治疗缺乏强有力证据。目前欧洲心脏病学会（ESC）指南建议β受体阻滞剂作为CMD患者的一线治疗，如果患者不能耐受或无效，建议使用钙拮抗剂。与心绞痛和阻塞性CAD患者不同，硝酸盐通常不能有效治疗CMD引起的SCS。一项由WISE研究人员主导的安慰剂随机对照试验中，虽然雷诺嗪没有全面改善心绞痛和MPRi，但在基线CFR降低（2.5）的患者亚组中观察到获益。VSA患者可以从硝酸盐和钙通道拮抗剂的对症治疗中获益。Rho激酶抑制剂和内皮素受体拮抗剂代表了未来可能的治疗方案。

表2SCS的治疗

2.二级预防

ESC指南支持用阿司匹林和他汀类药物进行二级预防。英国国家健康和护理研究所（NICE）稳定型心绞痛管理指南引用了“X综合征”这一术语，但关于诊断和管理的指导有限，反映了证据基础有限。现代指南应遵循INOCA患者血管危险因素的管理。在CMD患者中，他汀治疗减少了运动试验后的缺血，并改善了CMD患者的运动能力和肱动脉的舒张。ACEI通过NO刺激改善内皮功能障碍和血管反应性，帮助逆转血管壁增厚并改善血管顺应性。

3.非药物治疗

戒烟、健康饮食（如地中海饮食）和体力活动等生活方式改变会增加INOCA患者的幸福感。微血管功能障碍女性心绞痛综合治疗（ComprehensiveTreatmentofAnginainWomenWithMicrovascularDysfunction）研究将随机分配心绞痛和CMD女性患者接受综合性多模式干预（饮食、运动及他汀和ACEI治疗）或对照治疗，以确定是否可以改善心绞痛和微血管功能障碍。

4.未来发展方向

总体而言，冠状动脉功能诊断检查、证实有效的治疗剂以及无阻塞性CAD心绞痛患者的健康结局之间存在着关键缺失。目前，英国心脏基金会冠脉微血管心绞痛随机对照试验（BritishHeartFoundationCORonaryMICrovascularAnginarandomisedcontrolledtrial）正在解决这一问题。个体化治疗是可取的，对于有微血管舒张障碍的患者来说，降低心率和耗氧量的抗心绞痛药物（例如β受体阻滞剂）是合理的，而血管扩张剂或ACEI更适用于有微血管收缩证据的患者。

SCS是基于疾病的临床相关分类，反映了冠脉循环中结构和功能障碍之间的相互作用。通路特异性治疗的缺乏为使用分层医学的新型研究提供了机会。目标是个性化治疗，即通过冠状动脉功能检查确定的SCS类型靶向治疗。还需要进一步的研究来确定患者是否会获益。

参考资料：

FordTJ,CorcoranD,BerryC.Stablecoronarysyndromes:pathophysiology,diagnosticadvancesandtherapeuticneed.Heart.Feb;(4):-.doi:10./heartjnl--.EpubOct13.

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