常规体外循环下行冠脉搭桥手术（CABG），术野清晰，操作精确，吻合口通畅率高，是大多数外科医生常用的手术技术，尤其适用于血管条件较差、病变广泛弥漫的患者。随着体外循环技术的改进，CABG技术也随之改进，体现在减少手术的创伤和并发症，主要是缩小切口和减少使用体外循环。上世纪90年代后期，非体外循环心脏跳动下的CABG（off-pumpCABG）在欧美一些心脏中心得到推广，并出现了许多如局部稳定器用于稳定目标血管的辅助性器械，配合其它方法，可以保持术野清楚、心脏局部相对稳定，为外科医师精确吻合提供了保证，不仅手术操作得以简化，而且手术疗效也有明显的提高。Off-pumpCABG可以免除体外循环对患者的不利影响，如代谢紊乱、体内血管活性物质的激活和释放、心肌顿抑、对肺功能和肾功能处于边缘状态患者的打击、出血和血栓形成等并发症；同时还能缩短气管内插管、术后监护和住院时间，节省医疗费用。选择Off-pumpCABG患者病变大多局限于前降支、对角支或右冠状动脉。术中麻醉要平稳，维持好血压和心率，常使用钙离子拮抗剂和β-受体阻断剂。本文简介Off-pumpCABG的手术过程，科普心脏不停跳状态下CABG麻醉与手术的相关知识，欢迎资深同道批评建议！
（一）机器、仪器及物品
ACT监测仪器、血气机、降温机、除颤仪、UPS电源、二氧化碳储气瓶、复杂的手术器械、电刀、灌注停跳液的单泵、体外循环机、麻醉机、监护仪等，这些都与体外循环冠脉搭桥术准备物品相同（见本微平：麻醉医生与冠脉搭桥术），除此之外我们大多还会准备一台血液回收机，把病人的丢失的自体血液洗涤分离后回输。
血液回收机储血罐
体外循环机虽然不用，但所有管道都安装并调试完毕，以便在术中需紧急建立体外循环时随时开启。
（二）麻醉与手术
术前30分钟肌注吗啡10mg，长托宁1mg静注，麻醉开始前局麻下建立有创动脉测压，并同时持续泵注右美托咪定。缓慢静注麻醉诱导药物咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、顺式阿曲库铵。手术开始给予乌司他丁60~单位和甲强龙0.5g。
B超引导下右侧深静脉置三通道深静脉导管，主管监测中心静脉压力（必要时附加连接PICCO附件），一管道恒速持续血管活性药，必要时包括不影响血压的硝酸甘油持续泵注，另一管道输注液体和持续的麻醉药（顺式阿曲库铵，咪唑安定，舒芬太尼）。
患者也需监测麻醉深度、呼末二氧化碳等等。手术开始，我们会测一个血气和ACT。
切取大隐静脉的手术开始。
开胸手术开始。
血压和心率这些参数都要控制很好。
劈开胸骨，打开心包肝素化，5分钟后测ACT。
心包悬吊固定。
试搬心脏你会看到血压和心率（律）急剧变化。
寻找目标血管。
固定器试固定，很满意。
主动脉打孔前准备工作。
止血很重要。
基本准备完毕
大隐静脉也取好备用。
大隐静脉看似表浅，切取得长度长（从踝到膝关节上，有时还取双侧），创伤是蛮大的。
修剪并检查有无漏血。
钳夹主动脉侧壁为主动脉侧壁打孔做准备。
注意血压控制。
主动脉侧壁打孔。
移植血管端侧修剪成斜面。
趴在主动脉上进行段侧吻合。
这是精细的工作。
教授戴5倍放大镜。
吻合完毕。
第二支。
打孔。
打孔后。
吻合第二支。
吻合后开始充血实验。
修补漏血处。
寻找目标动脉。
牵拉引起的心律失常和血压下降。
固定心脏局部。
心脏泵功能受限，应用多巴胺维持血压至合理状态，当然可用药物根据不同情况选择。
二氧化碳喷雾装置使视野更加清晰。
简易设备。
阻断搭桥动脉。
段侧吻合成功，相同方法吻合第二支。
吻合完毕，止血。
心包、纵膈放置引流管。鱼精蛋白拮抗肝素，回输自体血。
胸骨、胸壁及周围组织止血。
关胸。
缝皮。
胸部包扎完毕。
下肢手术刀口缝合结束。
生命体征控制理想，麻醉医生送病人回外科ICU，交代病情及监护注意事项。
后记：本文只是概略介绍手术及麻醉过程，科普的目的不是探讨麻醉手术的科学与严谨性，欲讨论具体细节和用药，欢迎留言！
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