病例
主动脉夹层
患者男性，42岁
主诉：胸痛5小时，意识障碍2小时。
1入院情况
患者5小时前无诱因出现胸痛，以胸骨下段、剑突下为著，伴大汗，持续不缓解。4小时前就诊外院，查BP/61mmHg，HR41次/分，SpO%。心电图示V3～V5R导联T波双相，心肌酶正常，考虑急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）不除外，予阿司匹林mg+波立维mg+立普妥40mg口服，泮托拉唑静脉滴注。约半小时患者胸痛不缓解，HR40次/分，血压稳定，予阿托品1mg静脉注射，心率上升至次/分，吗啡5mg静脉注射，患者症状仍无缓解。约15min后，患者突发意识丧失，出现抽搐、口吐白沫、牙关紧闭，伴小便失禁，考虑癫痫。心电监护未见恶性心律失常，收缩压～mmHg，予地西泮、力月西镇静，经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V9导联ST-T改变，无明显ST段抬高，考虑ACS、意识障碍待查，转至我院急诊，为进一步诊治收入抢救室。
查体：HR53次/分，BP/91mmHg，SpO%（气管插管），体型微胖，E1V1M1，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音可，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期Ⅲ/6杂音，余瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，按压无痛苦表情。四肢未见水肿。
血常规：大致正常。
血生化：K+3.1mmol/L，CKU/L，CKMB、cTnI正常。
血气分析：pH7.36，PCO.8mmHg，POmmHg，HCO3-20.3mmol/L。
2既往史
高血压病史5年，收缩压最高达mmHg，间断服用降压药，具体不详，近期未服药。
否认糖尿病、冠心病、肾衰等慢性病史。
3入院诊断
1.胸痛原因待查
急性冠脉综合征可能性大
2.意识障碍待查
3.高血压病（3级，很高危）
4诊疗经过
患者入抢救室后完善相关检查。
1.常规检查
血常规：WBC15.01×/L，NEUT%91.2%，HGBg/L，PLT×/L。
血生化：ALT20U/L，K+3.9mmol/L，Na+mmol/L，Crμmol/L，BUN5.85μmol/L。
血氨：正常。
心肌酶：cTnI0μg/L→1.μg/L→3.μg/L，CKU/L→U/L→U/L，CKMB0.6μg/L→4.9μg/L→3.9μg/L，NT-proBNPpg/ml→pg/ml。
凝血功能：PT14.5s，APTT40.6s，TT26s，Fbg0.53g/L，D-Dimer95.99mg/L。
血气分析：pH7.36，PCO.8mmHg，POmmHg，Lac4.8mmol/L。
心电图：窦性心律，V1导联T波双向，V3R～V5R导联T波倒置。
2.影像学检查
头部CT平扫：右侧额叶、基底节区及左侧额叶皮质下小片状稍低密度影，考虑梗死灶；右侧半球灰白质分界不清。
主动脉CTA：主动脉夹层，从主动脉根部开始，升主动脉、主动脉弓、胸腹主动脉、直至肾动脉撕裂，同时累及左侧颈总动脉、头臂干、锁骨下动脉、冠状动脉（图1）。
图1 患者主动脉CTA结果
5治疗经过
患者胸痛伴意识丧失，结合其主动脉CTA检查结果，考虑主动脉夹层Ⅰ型（DeBakey分型）诊断明确，因累及左侧颈总动脉、头臂干，出现脑卒中表现，累及冠状动脉而表现为胸痛、心肌酶高。
入抢救室后继续予经口气管插管+有创呼吸机辅助呼吸维持通气治疗，因心率小于60次/分，无法使用艾司洛尔，予乌拉地尔注射液持续静脉泵入控制血压，血压波动在/80mmHg左右，并予补液等对症支持治疗。请心外科会诊，考虑患者诊断明确，但处昏迷状态，存在手术禁忌，病情危重，充分向家属交代猝死风险。
患者病情进行性加重，当天晚上突发血压下降，继而出现心率减慢、心跳停止。经CPR抢救无效，宣布临床死亡。
7最终诊断
1.主动脉夹层Ⅰ型（DeBakey分型）
累及头臂干、左侧颈总动脉、左锁骨下动脉
累及冠状动脉
2.缺血缺氧性脑病
病例点评
患者中年男性，基础高血压病史，平时血压控制不佳。高血压为主动脉夹层的危险因素。患者此次出现胸痛，结合其主动脉CTA检查结果，主动脉夹层DeBakey分型Ⅰ型、Stanford分型A型诊断明确，因累及左侧颈总动脉、头臂干，出现脑卒中表现、抽搐、昏迷等；累及冠状动脉而表现为胸痛、心肌酶升高。在CTA明确诊断后虽经高级生命支持，积极控制血压、心率，仍出现突发血压下降、心跳停止，最终死亡。结合患者CTA提示夹层已累及冠脉，并出现右室、下壁、后壁导联心电图改变和心率减慢，应该考虑夹层进展，导致心肌缺血累及心脏起搏传导系统，继而出现无法逆转的心脏停搏。
此患者在起初就诊时误诊为急性冠脉综合征，给予双抗治疗，与主动脉夹层治疗相左，直到患者出现意识丧失无法用ACS解释，方才考虑到主动脉夹层的可能，其实此患者查体时发现主动脉的舒张期杂音已经有所提示。从该病例总结以下经验：对基础有高血压，血压控制不佳的胸痛患者需怀疑主动脉夹层；胸痛合并血压高的患者，需警惕夹层，应测量双侧血压、触摸双侧脉搏及股动脉是否对称，必要时完善主动脉CTA。对于明确诊断ACS的患者，给予治疗后患者胸痛症状始终无好转的，以及胸痛程度与心肌酶升高不相符的，需考虑主动脉夹层累及冠状动脉。胸痛伴晕厥的患者，不能用ACS解释时，需考虑主动脉夹层累及头臂干、颈总动脉和锁骨下动脉引起的大面积脑缺血灶。
最后强调，查体发现异常相关改变不能用ACS解释的，特别是主动脉瓣区有杂音时，需警惕主动脉夹层累及瓣膜。
本文摘自《协和急诊疑难病例解析》(刘业成朱华栋主编，科学出版社)
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