当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病感染 > 中美病例教学自发性冠状动脉夹层患者的
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“心在线”与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的"中美病例教学"专栏第11期上线了。CNAHA与医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并为年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，“心在线”开辟专栏，对该项目的精选场次做深度报道。
4月11日上午10：00，医院心内科会议室内，医院心内科主任兼科研处处长杨杰孚教授、医院心内科副主任孙福成教授、刘德平教授、于雪教授、张闻多医生等再次连线“中美病例教学”美方专家，在线讨论了1例胸痛伴双上肢疼痛的病例。美方由明尼苏达大学医学院李剑明医生、加州大学戴维斯医学中心范大立医生、和平医疗中心俄勒冈心血管研究所郭鸿生医生、萨特医疗中心眭子健医生、医院张明医生、医院周延廷医生、加州凯撒医疗机构胡新歌医生、洛杉矶西达斯西奈医学中心刘秀实医生和普罗维登斯波特兰医疗中心黄小延医生参加。同时，医院葛均波院士也在线上参加了本次会议。
本次病例由美方黄小延医生提供。为了使在线医生更清楚的了解患者情况，黄小延医生特邀患者一同参加本次病例讨论，亲述其现病史、既往史、家族史等，且线上回答医生提问，提供第一手病例资料。
病例介绍
患者，女性，57岁，因主诉“双上肢疼痛、胸痛”于年11月2日入急诊治疗。
年10月26日，患者于健身时突发胸痛（首发），自认为是锻炼计划变更所致，故未重视；完成训练并休息后，胸痛自行终止。此后，训练继续且无不适症状。11月2日早晨，患者因胸部疼痛（放射至上肢）而惊醒。素无心脏相关危险因素，故自认为是胃灼痛。淋浴后，自行驾车上班，过程中疼痛加剧，入急诊室治疗。胸痛发作过程中，未觉呼吸、心率增加，视力模糊，自查脉搏在60次/分左右。
曾行视网膜脱离（眼科手术）、肾结石、椎板切除术。
医务工作者（36年），个性乐观，生活美满。无吸烟史，常饮葡萄酒（2~4次/周），每周锻炼3~4天。不吃红肉，仅吃少量鸡肉，爱吃鱼、海鲜和蔬菜，经常食用豆类蛋白。
自19岁开始，长期口服避孕药（更年期后1/2片，隔日）。阿莫西林、芬太尼过敏。
父母健在，均患高血压。其兄弟（2人）皆患高血压和高血脂。外祖父吸烟，患膀胱癌；外祖母吸烟、饮酒，94岁死于出血性脑卒中；祖父50岁时亦死于脑卒中。
黄小延医生展示了患者的心电图。李莹莹医生指出，监护心电图可见尖端扭转型室速，持续时间≥10s，如图1。常规12导联心电图可见频发室早，V2-V5导联可见ST段压低0.1-0.2mV，如图2。
图1监护心电图
图2常规12导联心电图（年11月2日）
孙福成教授表示，该患者的胸痛症状并不十分典型，心电图上也无明显的ST-T改变，因此，还应考虑其他原因（如肺栓塞、主动脉夹层）所致胸痛。另外，发生尖端扭转型室速的原因，不一定完全与冠脉病变有关，建议完善相关检查，除外其他疾病，再考虑行冠脉造影。
病例介绍继续，患者进行了冠脉造影检查（图3）和股动脉造影（图4）。
图3冠脉造影
图4股动脉造影
于雪教授对造影结果进行了解读，冠脉造影仅显示回旋支远端弥漫性狭窄，其他各支均较光滑，左室收缩功能正常。股动脉造影基本正常，近端稍不光滑。张闻多教授则认为回旋支或为局限性狭窄，而非弥漫性狭窄，只是其远端较细。
孙福成教授认为，冠脉造影显示左前降支、回旋支及右冠血流均较好。回旋支远端，即钝缘支发出后有弥漫性狭窄，但并非典型斑块所致狭窄形态。因此，他询问美方专家，是否在冠脉内常规注射硝酸甘油，以除外冠脉痉挛所致狭窄。对此，黄小延医生表示，由于比较肯定该病变为狭窄而非痉挛，故并未注射硝酸甘油。
同时，美方专家质疑，回旋支远端病变很难解释患者所有的临床表现，除回旋支远端病变外，前降支是否存在病变？葛均波教授同样认为，根据现有冠脉造影结果很难解释患者的临床情况，也难以确定病变是动脉粥样硬化还是其他原因所致，建议应用IVUS进行评估。
随后，患者的实验室检查等信息被补充，如图5。患者的颈动脉及肾动脉B超正常，血清总胆固醇（TC）mg/dL、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）50mg/dL、甘油三酯（TG）64mg/dL、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）69mg/dL。
图5实验室检查
超声心动图基本正常，如图6。
图6超声心动图
入院次日复查心电图，如图7。
图7心电图（年11月3日）
患者信息补充完毕后，黄小延医生揭晓他们的最终诊断结果，并分享了诊断思路：中年女性，无心血管病危险因素，突发胸痛，伴血液动力学不稳定。根据冠脉造影结果，考虑或为动脉粥样硬化以外原因所致，故给予颈动脉超声及肾动脉超声检查，结果均正常。患者TCmg/dL,HDL-C50mg/dL,TG64mg/dL,LDL-C69mg/dL。结合上述检查结果，该患者自发性冠状动脉夹层（SCAD）的可能性较大。
对此，杨杰孚教授表示质疑，冠脉造影未见典型假腔，也未行IUVS明确，并不能百分之百确定为SCAD。如果有IVUS支持，则更好。黄小延医生指出，患者回旋支远端病变属于加拿大温哥华Yip和Saw医生等JACC论文中定义的SCAD第二种类型：壁内血肿。尽管患者的肾动脉和髂动脉B超正常，但需对其进行肌纤维发育不良（FMD）筛查。另外，14%-15%的患者伴有颅内动脉瘤，故需进行头部和颈部的血管检查。年11月4日，患者头部及颈部血管造影提示，右颈内动脉瘤约0.2cm，双侧不对称，右侧颈内动脉呈串珠状且不规则，双侧远端V2段管腔不规则，考虑诊断为FMD。
临床诊断为SCAD之后，根据患者情况，可先进行保守治疗，口服阿司匹林和β受体阻滞剂，无明确证据显示服用氯吡格雷或他汀类药物获益。
2天后，患者出院，院外口服阿司匹林、β受体阻滞剂（3.mg，bid）治疗，处方穿戴式除颤器。1个月后患者行运动平板检查，状况较好，并恢复日常体育锻炼。
延伸阅读
为了加深医生对SCAD的了解，黄小延医生介绍了SCAD相关知识。
SCAD为非创伤性和非医源性冠状动脉壁分离形成的假腔。此分离可发生在内膜与中膜或中膜与外膜间，形成壁内血肿或夹层，压迫动脉管腔，减少前向血流，从而造成缺血或梗死；其多由内膜撕裂（壁内血肿）或冠状动脉壁滋养血管破裂出血所致。
根据血管造影分为：1型，多腔；2型，严重程度及长度不等的弥漫性狭窄；3型，局灶性或管腔狭窄，需与动脉粥样硬化鉴别。
图81型
图92型
图型
SCAD多表现为STEMI（24%）、NSTEMI（76%），有时可表现为室性心律失常（3%-10%）。好发于女性患者中（＞90%），平均年龄为44-55岁。值得注意的是，SCAD在＜50岁女性ACS患者中的发生率可高达22%-43%，但较ACS预后佳，其院内死亡率为0%-5%，1年死亡率为1%-4%，10年死亡率为7.7%，2年主要心血管不良事件（MACE）发生率为10%-17%，复发率为13%。
SCAD的易感因子较多，FMD、妊娠、结缔组织疾病（如马凡综合征、Loeys-Dietz综合征、多囊性肾病等）、系统性炎性疾病（如狼疮、结节病等）、激素治疗、剧烈运动、情绪紧张、毒品、雌激素替代治疗等都为其易感因子。
此外，研究显示，约1/3的SCAD患者需进行PCI。手术相关并发症发生率约为22%，30天MACE发生率约为8%，5年死亡率约为10%，具体如下图。
图天内手术相关并发症
图12长期事件发生率
参考文献：
1.YipandSaw:Spontaneouscoronaryarterydissection-Areview.CardiovascDiagnTher;5(1):37-48
2.SawJetal:ContemporaryReviewonSpontaneousCoronaryArteryDissection.JACC;68:-
专家简介
杨杰孚，医院心内科主任，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会心血管病分会常务委员、心力衰竭学组组长，中华医学会心脏起搏与电生理分会副主任委员、心律失常药物治疗组组长，中国医师学会心血管分会常务委员，中国老年保健研究学会副会长，中央保健委员会会诊专家，中华医学会医疗事故鉴定委员会专家等。
从医30多年，熟练掌握心血管常见病及各种疑难杂症的诊断及处理。在心律失常及心衰等领域有较高的造诣。在植入器械（心脏起搏器、抗心力衰竭起搏及埋藏式除颤器）及导管消融手术等方面积累了丰富的临床经验，尤其是在老年人器械植入术及随访管理等方面有独特的创新，处于国内领先水平。迄今，个人累计各类手术量多例。
长期担任中央领导人的医疗保健工作，并获中央保健委员会颁发的先进个人奖。参与医学院校8年制教科书编写及主持制定本专业指南。主持国家“十五”、“十一五”及“十二五”重大专项课题。
黄小延，长于北京，受训于耶鲁大学（本科），斯坦福大学医学院、俄勒冈州立医学院住院医生。年成为美国俄勒冈州的波特兰市心血管专科医生。除日常临床工作，还致力提高心血管医疗质量和效率。年，获哈佛大学公共卫生学院医疗管理硕士学位。其医疗经济和政策方面的研究曾发表于《新英格兰医学杂志》、《循环》、《哈佛商业评论》等杂志。
CNAHA简介CNAHA，即美国华裔心脏协会，主要由美国华裔心血管临床医师和科学家组成。其成立于年，以在美国华人及中国医学专业人员个传播心血管和医学知识为己任。在美国，CNAHA的会员数目不断增加，现已有余人。目前，CNAHA已与国内外许多组织建立了良好的合作关系。在美国心脏学会、美国超声心动图学会、美国心律学会等多个美国学术组织年会上举办了专场会议，并同国内同道开展了一系列的学术活动，如长城会-CNAHA论坛、中美转化研究项目学术会议等。
医院心内科简介
医院始建于年，现已经发展成为一所面向全社会开放，医、教、研、防全方位发医院。不仅是直属国家卫生和计划生育医院，而且也是中央重要的干部保健基地。
医院心内科是首批国家临床重点专科建设项目单位、医院重点科室，北京大学及协和医科大学博士生培养点。现有医师50人，并拥有两个心脏病房和一个心脏监护室。下辖电生理室、心导管室、超声心动图室、心电图室、高血压室和心血管实验室，拥有世界先进水平的心脏无创检查技术。
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