当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病感染 > 适宜技术全科医师实用技能5冠状动
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基层医邦导读
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于营养心脏的冠状动脉粥样硬化所致。基层医邦结合《全科医师实用手册》，从冠心病概念、诊断要点、处理要点、健康指导等方面进行了讲解。
冠心病的概念
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于营养心脏的冠状动脉粥样硬化所致，其特征是隐匿性出现粥样硬化斑块，不规则地分布于不同的血管，常由于偏心性斑块的破裂导致腔内血栓形成而发生心肌缺血或梗死，是冠状动脉疾病的最主要原因。冠状动脉疾病尚可因冠脉痉挛、冠脉畸形、体循环栓子或冠脉炎等引起，但较少见。近年，我国冠心病的发病率和死亡率有升高趋势。冠心病的主要并发症有心绞痛、心肌梗死、心源性猝死以及心力衰竭等，是对人类危害严重的疾病之一。
已知冠心病主要危险因素有：吸烟、高血压病、糖尿病、高脂血症、缺乏体力活动、遗传因素、男性、高龄。
一、稳定型心绞痛
心绞痛是常见的疾病之一，是由于心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床综合征。有进展成心肌梗死或死亡的危险，是能造成严重后果的疾病。稳定型心绞痛是指反复发作的心绞痛，持续2个月以上，而且其发作性质基本稳定的临床表现。
1.心绞痛即包括以下5个方面特征的胸痛症状。
(1)胸痛性质：通常是压榨性、窒息、憋闷、紧缩性胸痛，也可仅为胸前不适。
(2)疼痛部位：在胸骨后或左上胸，可以向颈部、咽部、下颌、左肩臂或上腹部放射。
(3)持续时间：一般在10分钟或更短，不超过30分钟。
(4)诱因：通常为体力劳动或情绪激动。
(5)缓解方式：休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。
症状可有较大差异，与冠脉病变严重程度无关。
2．体格检查多数正常，个别发作心绞痛时伴发乳头肌功能不全，听诊心尖区可闻及收缩期杂音。
3．心电图稳定型心绞痛患者半数以上静息心电图正常；也可有各种非特异性改变。胸痛发作时可表现为一过性ST段压低或抬高改变、R波振幅变小。运动负荷心电图检查，当出现可逆性ST段压低时为阳性，心绞痛诊断可以确立。
4．超声心动图可观察室壁运动、二尖瓣情况以及心功能。对不适合平板运动试验者，可选择超声心动图负荷影像检查，如出现节段性室壁运动异常有助于心绞痛的判断。
5．冠状动脉造影可准确观察冠状动脉各分支病变部位，明确血流堵塞或狭窄程度，判断左心室功能。仍然是诊断冠心病的金标准。
6．生化检查血脂、血糖，肝、肾功能及心肌酶等，有助于危险因素的评估。
1．治疗目标预防心肌梗死和死亡以改善预后：虽大程度地减轻或消除心绞痛症状以改善生活质量。
2．一般治疗主要为纠正危险因素，改变不自生活习惯，建立良好的生活方式。如：吸烟者应戒烟；治疗高血压，因为即使轻度高血压亦增加心脏作功；积极降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平（合理饮食，必要时加用药物），可阻止冠心病进展、改善预后；鼓励患者进行可以耐受的体力活动，强调步行活动可提高运动耐量，有利于控制体重、血脂、血压、血糖，降低危险因素，改善症状。
3．抗心绞痛药物
(1)硝酸盐制剂：通过扩张冠状动脉及体循环动、静脉，增加有病变的冠状动脉血流，降低心肌耗氧量等多种作用机制，改善心肌氧的供需平衡，缓解心绞痛。常用药物如下：
?硝酸甘油0.3一0.6mg舌下含服，是心绞痛急性发作或用力活动前预防发作的最有效药物。通常1.5-3分钟显著缓解，大约5分钟完全缓解，持续30分钟，如初次含服缓解不完全，可于5分钟后重复用，共3次。指导患者应随身携带硝酸甘油片剂或气雾剂，以便在心绞痛发作时能立即使用。该药应存放于密闭、避光的玻璃容器中，以免见光氧化失效。
?硝酸异山梨酯（消心痛）5-20mg，口服每日3-4次，1-2小时起效，效应持续4-6小时。病情严重者可把单次剂量增加到30mg。单硝酸异山梨酯是二硝酸类的活性代谢物，依不同剂型口服20-60mg，每日1-2次。
?硝酸盐制剂能够降低心绞痛发作的频率和严重程度，同时可以增加活动耐量。因硝酸盐类是通过扩张血管而起效，可能产生头晕、头痛等不良反应，少数会出现低血压、心动过速及晕厥。减量或停药可消失。
(2)β受体阻滞剂：通过抑制或降低心脏对交感刺激的反应、降低收缩压、减慢心率、降低心肌收缩力的机制来降低心肌氧需要量，改善心绞痛症状和缺血，提高运动耐量。
?常用药物有：美托洛尔25-mg,每天2-3次。比索洛尔2.5-10mg，每天1次。阿替洛尔6.25-75mg，每天2次。应根据个体情况从小剂量开始，根据血压、心率及疗效逐渐调整剂量。
?β受体阻滞剂不仅能够减轻或消除心绞痛症状，还能降低心肌梗死患者心源性死亡和再次心肌梗死的发生率，改善心力衰竭患者的预后。建议如无禁忌尽早应用。主要不良反应有：心动过缓、传导阻滞、低血压、支气管痉挛、头晕、乏力、四肢发冷等。
(3)钙拮抗剂：通过①扩张冠状动脉，抗血管痉挛，增加冠脉血流量；②扩张体循环血管，减少心脏作功；③抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量的作用而有效缓解心绞痛。
?常用药物有：硝苯地平5-20mg，每天3-4次。舌下含服粉末3分钟起效。地尔硫?15-30mg，每天3-4次，最大剂量不超过mg。
?钙拮抗剂对合并高血压和（或）周围动脉疾病的心绞痛效果尤好。对解除冠脉痉挛有效，是治疗变异型心绞痛的首选药物。对有哮喘和（或）阻塞性肺病者，也应首选钙拮抗剂。病窦综合征，窦性心动过缓及明显房室传导阻滞时可选用硝苯地平。不良反应有头晕、头痛、颜面潮红及下肢水肿。地尔硫?的不良反应尚有传导阻滞、诱发或加重心力衰竭，对中、重度心功能不全者禁用。
4.能够改善预后的其他药物
(1)抗血小板药：阿司匹林能有效抑制环氧化酶和血小板聚集，阻断心肌梗死和心绞痛发生的始动关键环节——血小板聚集。是迄今为止拥有最多的循征医学证据、最广泛的适应证、最佳成本效益比的抗血小板药。阿司匹林能有效降低心肌梗死、猝死，同时降低脑血管事件，是预防动脉血栓的药物治疗基石。阿司匹林抗血栓的常规剂量是75-mg/d。不能耐受阿司匹林者，可用氯吡格雷75mg/d或噻氯匹定mg，每日2次。需注意胃肠反应和出血等不良反应。
(2)转换酶抑制剂：能稳定斑块，防止左心扩大，预防心力衰竭，减少心肌梗死及心血管事件的发生。心绞痛者只要无禁忌应给予服用，合并心肌梗死、心功能不全、高血压、糖尿病者获益更大。
(3)他汀类药物：脂质代谢异常与冠心病密切相关，降低胆固醇可使冠心病死亡危险及总死亡下降。此外，他汀类药物具有稳定斑块预防血栓形成、抗炎症效应改善血管内皮功能的独立于调血脂之外的作用。已证明能挽救生命、减少主要心血管事件。对所有患者均宜使用。
总之，稳定型心绞痛药物治疗的目的在于改善预后（主要是阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物和转换酶抑制剂）；控制缺血症状（硝酸甘油、β受体阻滞剂和钙拮抗剂）；治疗主要危险因素如：高血压、吸烟、高血B旨症和糖尿病。抗心绞痛药物治疗需根据情况个体化治疗。
5.血运重建迄今疗效确定的血运重建方法有两种：冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入治疗，能有效改善症状及生活质量。对内科药物治疗心绞痛效果不满意，病情不稳定者，可以根据血管病变情况择一种治疗。
二、不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，反映从心肌缺血开始到急性心肌梗死发生前的一个连续病理过程。是心肌供氧与需氧之间平衡失调所导致，最常见原因是心肌灌注减少。主要包括以下亚型：
1．初发劳力型心绞痛指过去从无心绞痛或心肌梗死者，在近2个月内新发生的心绞痛。
2．恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛者，病情加重，发作次数频繁，持续时间延长或程度加重，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。
3．静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长。由一过性心肌供氧量减少所致。包括变异型心绞痛（发作时心电图显示ST段暂时性抬高）及自发型心绞痛。
4．梗死后心绞痛指心肌梗死后24小时至1个月内发作的心绞痛。
5．卧位型心绞痛平卧时发生，需立即坐起或站立才可缓解的心绞痛。
注意：对于不稳定型心绞痛患者不可行运动负荷试验。如果伴有下列任何一项，如高龄(70岁）、既往心肌梗死史、心房颤动、低血压、窦性心动过速、肺部啰音、糖尿病、女性等，则属于高危患者。心电图显示有特异的一过性ST段压低或抬高改变、R波振幅变小者预后不良。应予积极治疗。
1．不稳定型心绞痛基础治疗同稳定型心绞痛。
2．急性期需卧床休息，静脉用硝酸盐制剂，监测心肌坏死标志物，如谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白I或T，升高者应强化治疗，同急性心肌梗死。
3．肝素抗凝治疗最为关键，以预防冠状动脉血栓形成或防止血栓延伸。可选用静脉普通肝素或低分子量肝素。常用低分子量肝素克赛或速避林O.lml/lOkg体重，每12小时1次皮下注射。
三、急性心肌梗死
急性心肌梗死存在两大主要类型，即ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死。
ST段抬高急性心肌梗死指冠状动脉急性闭塞、血流突然阻断引起严重和持久的心肌缺血以致坏死。其中90%以上的急性心肌梗死与冠状动脉不稳定粥样斑块破裂出血有关。
非ST段抬高心肌梗死与不稳定型心绞痛的病因和临床表现相似，但缺血程度更严重，导致有较大量的心肌损害，以致于在外周血中能够检测到心肌坏死的标志物：肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白I或T等。治疗处理同不稳定型心绞痛。
1．症状最常见为胸痛，与心绞痛相似但常更剧烈，持续时间30分钟，休息或硝酸甘油不缓解，或仅暂时缓解又再发，严重者可有濒死感。或出现上腹痛、恶心、呕吐。少数急性心肌梗死病人无胸痛或仅有不典型的胸部不适。部分老年患者以呼吸困难、左心衰竭为首发表现。可伴发肺水肿、心源性休克、各种心律失常等并发症的症状。
2．体征病人常表现为烦躁不安、大汗、恐惧，处于严重疼痛状态。心率增快，心音弱，心尖区可出现收缩期杂音、心包摩擦音、第三或第四心音。伴有肺水肿者肺部有湿啰音，心源性休克者面色苍白、皮肤湿冷、脉纤细、血压低于90/60mmHg。
3．心电图特征性动态演变为：早期出现异常高大T波；很快进入急性期典型的ST段弓背向上抬高，伴对侧导联ST段对应性压低；约1-2小时后渐出现病理性Q波和R波消失。并可呈现各种类型心律失常。
4．血清心肌坏死标志物（心肌酶）包括肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、谷草转氨酶、肌红蛋白、肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnI)、乳酸脱氢酶(LDH)和其同工酶(LDH1)等升高，其中肌钙蛋白T或I升高最具有特异性诊断意义。血清心肌坏死标志物浓度与心肌损害范围呈正相关，其水平越高，预测危险性越大。
5．超声心动图可观察到梗死部位室壁运动减弱，了解有无机械性并发症如心脏破裂及心功能情况。
6．其他实验室检查非特异性炎症标志物包括中性粒细胞计数增高。
?诊断标准：急性心肌梗死必须至少具备下列3项标准中的2项：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。常见并发症有：急性左心衰竭、心源性休克、心律失常、心脏破裂（包括游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂）、室壁瘤形成、栓塞等。
?鉴别诊断：需与心绞痛、主动脉夹层；肺栓塞、急性心肌炎、急性心包炎、急性胰腺炎等别。
急性心肌梗死是内科急症。因急性心肌梗死50﹪的死亡是在发病后3-4小时内，因此快速诊断、早期处理、尽早重建血运极为关键。急性心肌梗死院前急救的基本任务是帮助患者安全、医院，尽早开始再灌注治疗。
治疗原则是缓解病痛，逆转缺血，限制梗死面积，减轻心脏作功，预防和治疗并发症。
1．一般治疗
(1)监测：监测血压、心率、心律及呼吸等生命体征。注意休克早期征象并及时处理。持续的高血压者给予静脉用药降压，以减少心脏作功。如有严重心律失常应予相应处理。
(2)卧床休息及吸氧：改善心肌缺氧。合理的给氧是用面罩或鼻导管吸入40%的氧气，开始数小时4-6L/min。
(3)建立静脉通道：保持给药途径通畅。
(4)镇痛：吗啡2-4mg静脉注射，对心肌梗死的疼痛有很高的疗效，必要时可重复应用。
(5)对症处理：纠正水、电解质及酸碱失调；清淡饮食、通便，减少用力导致的心肌缺血加重。
2．阿司匹林所有患者只要无禁忌均应立即口服mg，首剂用阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼碎服用则吸收更快，以后每日服用1次75-mg，其抗血小板作用可降低近期和远期死亡率。
3．硝酸甘油只要无禁忌者应给予静脉点滴24-48小时，然后改口服。社区未能及时建立静脉通路时，首先舌下含服，随后再持续静脉滴注。部分病人应用硝酸甘油也可缓解连续的疼痛。
4．再灌注治疗急性ST段抬高心肌梗死的患者，只要条件允许应及医院进行再灌注治疗。
(1)溶栓治疗：急性ST段抬高心肌梗死的急性期，溶栓药物和阿司匹林联合应用可使住院死亡率降低30%一50%，并改善心室功能。溶栓治疗开始得越早，效果越好，3小时内应用获益最大。医院和广大医务人员掌握溶栓疗法。
?适应证：①持续缺血性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解；②心电图相邻两个或更多，导联ST段拾高在肢体导联O.lmV、胸导0.2mV；③发病≤6小时，或虽6～12小时但仍伴有严重胸痛或ST段明显抬高者；④年龄≤70岁。
?禁忌证：①两周内有活动性出血（胃肠溃疡、咯血）、大手术或创伤、器官活检、有创性心肺复苏、不能实施压迫的血管穿刺，妊娠或分娩；②未能控制的高血压（收缩压≥mmHg,舒张压≥llOmmHg;③动脉夹层；④脑出血或蛛网膜下腔出血史，半年内的缺血性脑卒中史；⑤出血性视网膜病；⑥各种出血性疾病、凝血功能障碍或有出血倾向者；⑦严重肾、肝功能障碍或恶性肿瘤者。
?溶栓治疗并发症：最重要的并发症是出血，发生率约为5%一7%，致死性出血约为1%。其他不良反应可能有发热、过敏反应、低血压、恶心，呕吐、肌痛、头痛等。
?溶栓方案：溶栓前检查血常规、血小板计数，出血时间及血型。即刻口服阿司匹林mg。溶栓药物常用①尿激酶万单位(约22万U/kg，用10ml生理盐水溶解，再加入ml5%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴注完后12小时，皮下注射肝素钙单位，每12小时1次，持续3-5天。②链激酶万单位用10ml生理盐水溶解，再加入ml5%葡萄糖注射液中，60分钟内静脉滴入。③阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA）8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注，总量为50mg。rt-PA滴注完毕后应用肝素钠每小时～0单位，静脉滴注48小时，监测ATPP维持在60一80秒，以后皮下注射肝素钙单位或低分子肝素O.lml/10kg体重，每12小时1次，持续3-5天。
(2)介入治疗：直接的经皮冠状动脉腔内成形术因再通率高(90%)且再通完全（几乎均可达TIMIIII级）比溶栓治疗更优，但所需设备和人员技术要求均很高，目前我国有条件开展的医疗中心仍有限，且医疗费用昂贵，应根据情况选择。
冠心病一级预防：主要针对冠心病危险因素进行宣教。应重视：①戒烟。②饮食调整，少食含胆固醇食物，限制总热量，有适量的蛋白质供应身体必需的氨基酸，选择富含维生素和纤维素的蔬菜瓜果。③体力活动，鼓励适当体力活动以有利于脂肪代谢，防止肥胖，可减少血栓形成。④积极治疗高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肾病综合征或甲状腺功能减退等。
冠心病二级预防：应该对患者及其家属强调无论是药物干预或非药物干预均可以纠正心肌缺血、提高生活质量、延长寿命。说明迄今为止，药物干预在冠心病二级预防中，已获证实可以预防再发心肌梗死、改善预后、降低死亡的药物有：阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类药物。建议只要无禁忌证应给予患者长期服用上述药物。非药物干预同一级预防，提醒冠心病患者亦需要体力活动，鼓励进行可以耐受的体力运动，以增加运动耐量，减少症状的发生。定期监测血压、血脂、血糖等，控制或去除危险因素。早期发现病情不稳定征象，医院进一步治疗。
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