摘要
一名64岁的男子由于心室颤动被送医抢救，在进行心导管给药麦角新碱时引发冠状动脉痉挛。在每次冠状动脉内注射药物或造影剂前后分析心电图（ECG）。基线心电图显示出在导联II，III和aVF导联中的非诊断性J波，但是向右冠状动脉内注射乙酰胆碱，造影剂和硝酸甘油诱导了J波振幅随着QRS波形的变化而明显增强。由于在冠状动脉内注射这些药物引起的短暂性缺血似乎是J波振幅增高的潜在机制。
前言
可以观察到在QRS综合波群和J波的末端部分出现的凹陷或阻滞与血管痉挛性心绞痛相关，然而尚未确定其中的机制。
我们描述了一名因心室颤动（VF）导致心脏骤停被送医抢救的患者。冠状动脉痉挛是由冠状动脉内麦角新碱引发的。向冠状动脉内注射乙酰胆碱、造影剂和硝酸甘油导致了下壁导联中的J波增强。以下将讨论J波增强的机制。
病例
患者是一名64岁的男子，他由于心室颤动而送医抢救。在突发室颤之前他的身体状况良好。他的病史无贡献，并且他没有接受过任何药物治疗。他没有心脏猝死的家族病史。
年6月，他在家中失去意识。在急救人员到达时，他的心电图（ECG）显示出心室颤动（VF），随后在使用自动体外除颤器（AED）进行电击后恢复到正常的窦性心律。在AED电击后不久，患者的循环和呼吸都恢复并稳定下来，但是他依然对外部刺激没有反应。他被送入重症监护室接受34°C的低温治疗。
他的血细胞计数，血液化学和血清检查均正常。除了下壁导联中的非诊断性J波以外，他的12导联心电图显示正常。超声心动图也显示正常。在住院的第四天，他恢复了清醒的意识，被拔除导管，并接受对心律失常的评估。
心脏导管插入术
在患者的心室颤动（VF）发作的第13天，他在知情同意后接受了心脏导管插入术的治疗。冠状动脉造影未显示动脉狭窄。由乙酰胆碱引发的冠状动脉痉挛呈现阴性，但由左冠状动脉施药麦角新碱引发的冠状动脉痉挛呈现阳性。由麦角新碱（30μg）诱导的冠状动脉痉挛时他出现胸痛症状。ST段在心前导联（V2-V5）处抬高，而导联II，III和aVF中的J波被S波（未示出）替代。未引发心室颤动，并且冠状动脉内注射硝酸甘油减轻了患者的疼痛。
心电图（ECG）分析
在进行心脏导管插入术时，基线心电图显示出导联II，III和aVF中的非诊断性（b0.1mV）J波[1]（图1A）。向右冠状动脉内注射25μg的乙酰胆碱导致J波振幅增高至N0.1mV（图1B）。另外，向右冠状动脉注射造影剂和硝酸甘油时，也出现J波增强（图2）。此外，当由于药物而导致J波增强时，QRS复合波群出现了明显的变化（图1和图2）。所有的心电图变化在几分钟之内恢复到基线水平（图1C）。在向左侧冠状动脉施药期间未观察到这些短暂的心电图（ECG）变化。
住院期间和出院时的处理
在发生心室颤动22天后，患者在夜间出现了胸部不适和心悸。心电图监测显示出ST段抬高和室性早搏。随后植入皮下植入式心律转复除颤器（EMBLEM?磁核共振成像），患者被施药钙-拮抗剂（苯丙嗪）和硝酸异山梨酯后出院。
Discussion
痉挛性心绞痛患者可被观察到J波，特别是与心肌缺血相关。我医院外发生血管性痉挛性心绞痛而导致心脏骤停的病例。向冠状动脉内注射以乙酰胆碱、硝酸甘油或造影剂都可导致J波增强。我们将讨论J波潜在的产生机制。
在实验中，向灌流介质内添加乙酰胆碱已被证明可以导致动物模型中瞬时外向电流（Ito）介导的J波增强。然而，J波可能不代表复极化异常，但可能代表某些临床情况中的去极化异常。
早些时候，在Kitazawa等人的报告中，他们描述了两名患有血管痉挛性心绞痛的患者：一名患者发生了院外心室颤动，另一名患者在跑步机上进行运动压力测试时发生了心室颤动。两名患者的冠状动脉造影都完全正常。两名患者的基线心电图中并未显示出J波，然而，在向右冠状动脉注射造影剂时，在下壁导联的QRS复合波群的末端部分出现了凹陷。这些凹陷从Ito-介导的J波中辨认出来。在当前患有血管痉挛性心绞痛的病例中，由于向冠状动脉内注射乙酰胆碱而导致了J波增强，但在注射造影剂或硝酸甘油时也观察到J波的增强。这些发现表明J波的增强不是由乙酰胆碱引发的，而是表明向冠状动脉内注射三种药物时所引发的常见机制。
图1显示向冠状动脉施药乙酰胆碱期间的心电图变化。A：基线心电图显示在导联II，III和aVF中的非诊断性（b0.1mV）J波。B：在向右冠状动脉内施药乙酰胆碱时J波振幅增强。与基线心电图相比，ORS波形出现了明显的变化：导联II，III和aVF中的R波增加，在V5-V6导联中的R波减少，而导联I和aVL中的S波加深。这些QRS波形的变化表明心室激动模式的改变，并且表示在向冠状动脉内注射乙酰胆碱期间由短暂性心肌缺血引起的局部传导阻滞。C：所有心电图的变化在几分钟之内恢复到基线水平（图1C）。
图2向冠状动脉内注射造影剂和硝酸甘油时的心电图变化。A：向冠状动脉内注射造影剂和硝酸甘油之前的基线心电图。在导联II，III和aVF中观察到初期J波。B和C：向右冠状动脉内注射造影剂（B）和硝酸甘油（C）结束时，J波振幅的增高达到峰值。随后在几分钟内恢复到基线水平。在J波增强期间观察到明显的QRS波形变化。
向冠状动脉内注射造影剂已被证明可以引起短暂性心肌缺血，并导致局部传导阻滞。局部传导阻滞可表现为J波（“伪J波”）并伴随着QRS波形的改变。在下壁导联中可优先观察到伪J波：在导联II，III和aVF中，激活的发生晚于心室的其他部分。在早期的研究中披露的病例[4]和本次描述的病例[图1和2]中，J波和QRS波形改变是显而易见的。由于已证明从心内膜到心外膜的传导阻滞会使J波从QRS波群中分离并导致Ito-介导的J波的出现或增强，在本次描述的病例中，不能排除Ito-介导的J波的存在。迄今为止的结果表明，两种类型的J波可以从相应的心律变化模式中得以区分：心搏缓慢引发的Ito-介导J波增强和心搏过速引发的伪J波增强[7]，但在本次的病例中没有尝试此类干预。
结论
患有血管痉挛性心绞痛和由心室颤动引发的心脏骤停的患者中，向冠状动脉内注射乙酰胆碱、硝酸甘油或造影剂可同样导致在下壁导联中的J波的增强。在本次病例中，向冠状动脉内注射药物而引发的短暂性心肌缺血被认为是导致J波增强的潜在原因。
资金资助
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