『推荐理由』年轻女性，急性前壁ST段抬高型心肌梗死入院，除高血压外无明显危险因素，造影提示LAD存在临界病变，无显著狭窄病变。行OCT检查提示LAD近中段内膜撕裂伴局部血栓，MLA2.09mm2，证实为自发性冠状动脉夹层，于LAD近中段植入1枚支架。复查OCT示支架贴壁良好，MLA6.32mm2，效果满意。对于自发性冠状动脉夹层，腔内影像学如IVUS或OCT（特别是OCT）能确认夹层以及是否存在血栓。值得注意的是，在操作时要确认导丝位于血管真腔，推注造影剂时要轻柔，对于局限性夹层，可以选用药物治疗。该患者夹层位于LAD近段，缺血持续，管腔面积小，予以支架植入覆盖夹层开口的选择是合理。该患者为STEMI，更强力的抗血小板药物替格瑞洛是首选的P2Y12抑制剂。病史资料（女，39岁，51Kg）
就诊时间：年9月。
主诉：因“突发胸闷痛10天”入院。
现病史：患者入院前10天外出乘火车时发现同行人员未上车心情高度紧张、激动后突发胸痛，胸骨后中下段为著，伴心悸、乏力感、出汗，休息后1小时症状缓解，医院就诊，行心电图检查提示“急性前壁心肌梗死”住院治疗，未再发作胸闷痛，10天后转至本院。
危险因素：高血压病病史10年。
既往史：高血压病史10年，间断服用降压药物。
个人史：无烟酒不良嗜好。
体格检查：体温36.6℃，脉搏92次／分，呼吸17次／分，血压/84mmHg。神志清楚，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率92次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：cTnⅠ0.07ng/ml；LDL-C2.69mmol/L；BNPpg/ml；FBG5.01mmol/L；CK-MB22U/L；Scr50μmol/L，K+4.8mmol/L，WBC8.10×/L，N66.2%，HGB.18g/L。
外院心电图：窦性心律，V1~V4导联QS波ST段抬高、V5~V6T波倒置（发病后8小时）。
入院心电图：较前无明显改变。
彩色超声诊断报告：
心脏ECT：
初步诊断
诊断依据：情绪激动后诱发胸痛发作，持续1小时，V1~V4导联QS波ST段抬高、肌钙蛋白定量升高、心脏静息ECT见心肌梗死表现。
病症：1、冠心病、急性前壁心肌梗死；2、高血压病1级，极高危型。
危险评估：高血压病史，左室扩大，ECT提示梗死范围广泛。
给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量90mgbid；3）瑞舒伐他汀10mgpoqd；4）琥珀酸美托洛尔47.5mgpoqd；5）贝那普利5mgpoqd。
选用替格瑞洛理由：患者为急性心肌梗死患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间：入院第三天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：左回旋支：近段不规则，未见明显狭窄；右冠动脉：近段狭窄30%。
造影结果（二）：左前降支：近中段弥漫性病变，狭窄40%~50%，远段狭窄70%。
造影结论及应对策略：左前降支：近中段弥漫性病变，狭窄40%~50%，远段狭窄70%。回旋支：近段不规则。右冠动脉近段狭窄30%。患者明确存在前壁心肌梗死临床诊断，但冠脉造影未见严重狭窄病变，向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行OCT检查明确斑块性质及内膜是否完整。
手术过程
手术时间：入院第三天下午14点40分。
术中用药：术中追加肝素0单位。
手术过程（一）：行OCT检查示前降支近中段可见3点-7点处内膜撕裂，局部血栓影，最小管腔面积2.09mm2。
手术过程（二）：前降支近中段病变处直接置入3.0×29mmGuReater药物支架1枚10～12atm扩张释放。
手术过程（三）：3.5×12mmSapphireNC球囊于支架内12～16atm扩张塑形。
手术过程（四）：行OCT检查示支架贴壁良好，最小管腔面积6.32mm2。
PCI术后及随访
术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀10mgqd；贝那普利5mgpoqd；琥珀酸美托洛尔71.25mgpoqd。
术后随访结果：2个月后复查超声心动图，EF56％，LVDd52mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病例分析与总结：
1、该患者系青年女性，高血压病史，情绪波动后突发胸痛，肌钙蛋白升高，结合心电图。心脏静息ECT检查，明确存在急性前壁心肌梗死。但冠脉造影前降支近中段仅存在临界病变。行OCT检查证实存在自发性冠状动脉夹层（Spontaneouscoronaryarterydissection,SCAD）。SCAD的发病率女性多于男性，最常发生于为围产期的女性患者，能够导致急性心肌梗死或心脏性猝死。SCAD的发病机制大部分与冠脉壁内滋养血管破裂出血有关，其危险因素主要包括：妊娠、胶原病、高血压、吸烟、可卡因滥用等。
2、剧烈体力活动导致的SCAD，80%病例累及前降支。推测本例患者既往高血压病病史，情绪骤然高度紧张引起动脉压力升高、血管收缩使冠状动脉内皮承受的剪切力增大，导致冠状动脉夹层和内膜撕裂。SCAD患者冠状动脉病变复杂程度通常较冠状动脉造影显示的情况严重，OCT检查能够清晰显示冠状动脉壁和内腔结构，判断夹层纵向及横向撕裂的范围、程度以及有无血栓。
3、治疗策略：对于夹层引起冠状动脉闭塞或濒临闭塞、血流动力学不稳定、持续性缺血、血管近段夹层或药物治疗无效的SCAD患者，应选择PCI术防止冠状动脉夹层延展、复发，改善预后。由于夹层处冠状动脉壁薄弱，需避免导丝或球囊穿破冠状动脉壁。支架定位必须准确覆盖夹层入口。应选择头端较软的导丝，轻柔操作，选择多角度投影观察，判断导丝是否位于真腔，必要时选择IVUS或OCT以协助判断。
4、对于冠脉血管远端局限性夹层，如血流动力学稳定，可以选用药物治疗（抗栓、控制血压及心率降低血流剪切力、预防冠脉痉挛）。而对于多支冠脉或左主干夹层、冠脉近端夹层导致大面积心肌梗死或缺血、而球囊扩张或置入支架不成功，特别是合并低血压、休克时，需行紧急外科搭桥手术。
个人用药经验及心得回顾：替格瑞洛用药注意事项：如①出现一般皮肤黏膜出血，可将肠溶阿司匹林剂量减为75mgqd；②因类腺苷效应引起呼吸困难，可严密观察3~5天，必要时加服茶碱缓释片，呼吸困难症状可明显改善或缓解。
病区抗血小板药物使用情况：1）应用数量例；2）应用人群：高危ACS患者；复杂冠脉病变；3）结果分析：应用替格瑞洛后，支架内血栓发生率极低。
医师介绍
李旭东，医院心内科副主任医师，医学硕士。从事心血管病专业18年，冠心病介入诊疗10年余。掌握心血管内科常见病、多发病及急危重症诊断和治疗。擅长冠心病介入诊疗手术，重视利用FFR、OCT及IVUS对复杂冠心病优化治疗。年参与完成冠心病介入手术余例，在核心期刊发表论文10余篇。完成市课题二项。获江苏省卫计委医学新技术引进奖二项，徐州市新技术引进奖三项。参编心血管病专著2部。
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