［摘要］冠状动脉（冠脉）微循环对多种心血管疾病的发生、发展、预后具有重要意义。近年来，随着心血管影像技术的快速发展，冠脉微循环障碍的检测水平也明显提高，相信在不久的未来，冠脉微循环会成为心血管病基础和临床最重要的研究课题之一。本文就冠脉微循环障碍及其研究进展作一综述。
［关键词］冠状动脉；微循环；文献综述
微循环是细胞、组织间物质、能量、信息传递的场所。微循环发生障碍，其相应的组织或内脏器官就会受到影响而不能发挥正常功能，导致人体的衰老、免疫功能的紊乱以及疾病的发生等。冠状动脉（以下简称冠脉）微循环障碍是决定急性心肌梗死（AMI）预后的独立危险因素。微血管性心绞痛是指患者具有心绞痛或类似心绞痛的临床表现、心电图运动平板试验出现ST段下移而冠脉造影正常。许多研究认为病变部位在冠脉微循环，冠脉微循环障碍使得冠脉血流储备减少，在心肌组织需氧增加时，心肌组织氧供需不平衡而引起胸痛。临床上也存在AMI患者梗死相关动脉及时打通后与患者临床症状改善程度不一致的情况，表现为ST段回落幅度小，TIMI心肌灌注分级（TIMImyocardialperfusiongrades，TMPGs）或心肌呈色程度（MBG）低，其原因可能在于梗死相关动脉血流的通畅并不意味着组织细胞水平灌注的完全恢复，患者出现这种现象提示存在冠脉微循环障碍。
1冠脉微循环障碍发病机制
1．1血管内皮损伤和机械性压迫众多冠心病的危险因素如吸烟、高龄、高脂血症、糖尿病等均可造成冠脉内皮细胞损伤，而冠脉内皮细胞损伤是血栓形成和动脉粥样硬化进展重要的始动因素。微循环灌注障碍区超微结构提示肿胀的内皮细胞和内皮突出部分可能阻塞了毛细血管腔，直接导致微循环障碍。血管内皮损伤后血小板活化聚集形成原位血栓或造成微血管痉挛均可导致毛细血管阻力增加，冠脉血流储备减少，出现“无复流”现象。
1．2缺血再灌注损伤微循环灌注障碍区进行性增多的红细胞、白细胞等移动缓慢甚至静止，导致局部血液黏度增加，血液黏度是决定血流阻力的重要因素。血液黏度增加，血流阻力明显升高，从而影响微循环正常灌注。同时再灌注发生后，黄嘌呤系统和中性粒细胞激活产生大量自由基及血管活性物质，如内皮素-1（ET-1）、血小板血栓素等，造成微血管持续性痉挛及无复流的发生。
1．3冠脉微栓塞冠脉微栓塞是指心外膜冠脉粥样硬化斑块破裂，含有胆固醇的纤维斑块碎片及新鲜微栓子脱落至冠脉微循环造成微栓塞，引起微循环障碍。随着医源性操作特别是经皮冠脉介入治疗术（PCI）的广泛进行，冠脉微栓塞逐渐成为焦点。冠脉微栓塞发生率很难明确，据统计，PCI围术期冠脉微栓塞的平均发生率为25%。Baim等的SAFER研究发现，在冠脉介入中使用远端保护装置，能够使心血管事件和无复流事件发生率降低50%～60%。说明介入手术操作引起的微栓塞在冠脉微栓塞中占有重要地位。Dorge等发现冠脉微栓塞造成局部心肌灌注和收缩不匹配，可能与炎症相关。这与心外膜冠脉狭窄导致的心肌灌注和收缩功能匹配完全不同。冠脉微栓塞涉及的成分及过程非常复杂，基础研究多用机械堵塞的方法在犬、小型猪、大鼠身上进行，通过微导管注射直径40μm左右的塑料或脂质微球堵塞心肌微血管形成微栓塞。但该方法不能很好地模拟由于内皮损伤，继发血小板黏附聚集以及炎症反应形成微血栓这一病理生理过程。沈成兴等通过冠脉内注入月桂酸钠法构建冠脉微栓塞模型，与微球栓塞传统模型相比，在发病机制上更接近于实际病理过程。冠脉微栓塞从基础走向临床再回到基础的过程仍有较长的路要走。
2冠脉微循环障碍的检测方法
2．1冠脉造影的TMPGsTMPGs是临床医师在做冠脉造影同时观察造影剂进入心肌及排空的时间，从而评价心肌组织水平灌注，是微血管灌注的一项新指标。TIMI血流分级（TIMIflowgrades，TFGs）、校正的TIMI帧数（correctedTIMIframecounts，CTFCs）可以评价心外膜动脉血流，但仅TMPGs可以评价组织灌注水平。TMPGs还可以作为一项30d死亡率的预测因子，并独立于年龄、性别、入院时心率、前壁心肌梗死、CTFCs和TFGs。TMPGs3级血流患者的死亡率低于TIMI3级血流者。
2．2心肌声学造影心肌声学造影（myocardialcontrastechocardio-graphy，MCE）是通过向周围静脉或冠脉内注射微泡造影剂，应用超声技术采集微气泡背向散射信号，从而评价和诊断微循环障碍的一项技术。MCE可定量分析心肌微循环水平灌注量，评估心肌存活量及梗死范围，评估冠脉侧支数目及空间分布等。
2．3正电子发射计算机断层注射潘生丁、腺苷或三磷酸腺苷介导最大冠脉血流（coronarybloodflow，CBF），用正电子发射计算机断层（positronemissiontomography，PET）检查局部心肌微循环血流及血流储备等。
2．4磁共振显像磁共振显像（magneticresonanceimaging，MRI）被认为是无创诊断和评价心肌梗死及微循环障碍最有希望的技术之一。以往多采用spin－标记技术或荧光微球技术联合MRI检测心肌微循环水平。心脏磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）允许微循环障碍可视化。晚钆增强（lategadoliniumenhancement，LGE）的成像允许将不可逆转的受损心肌显示出来，这种方法的优势在于它能够识别纤维化的病因。微循环障碍是指由LGE围绕的低信号区域，因此在评估微循环障碍时，可以通过分析检测注射对比剂1～5min后及10～15min后LGE的信号强度来判断。由于进入受损微血管的对比剂降低非常缓慢，在10～15min后，LGE图像范围的大小就可以代表微循环障碍的区域。
2．5其他多普勒导丝技术可研究心外膜冠脉血流，检测冠脉血流和储备，反映冠脉微循环；也有学者使用彩色微球技术、放射性元素标记荧光微球技术检测心肌微循环。
3治疗
年在国际冠脉微循环会议上，有部分科学家曾这样指出：“在过去的这么多年，微循环这个十分重要的领域相对安静。相比外周血管微循环，冠脉微循环研究明显滞后；与动物模型相比，人的模型知之甚少；与基础研究相比，临床研究存在较大差距。”尽管冠脉造影及PCI已经被广泛认可，但各国心血管指南对PCI后心肌微循环的灌注未作详细阐述。冠脉微循环灌注受年龄、心肌缺血时间、患者基础状况、是否存在基础疾病等多种因素影响，但其对预后影响则独立于其他危险因素。近年来，冠脉微循环障碍广受专业白癜风医院北京哪里有好的白癜风医院
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