冠心病的发病率日益增高，并逐渐年轻化，严重影响人们的健康。冠心病目前有效且被公认的治疗方法就是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
围手术期药物治疗
1.抗血小板治疗
目前国内常用的抗血小板药物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛，及静脉注射替罗非班。新PCI指南建议对于所有NSTE-ACS和STEMI患者在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）。选择包括：所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者，建议首选替格瑞洛（Ⅰ，B）；需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）；无禁忌症的STEMI患者推荐替格瑞洛（Ⅰ，B），氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（Ⅰ，B）。
2.抗凝治疗
针对稳定性冠心病（SCAD）高出血风险患者，指南首次推荐使用比伐芦定（Ⅱa，A）；推荐所有NSTE-ACS和STEMI患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物（Ⅰ，A），PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3～4h）（Ⅰ，A）。（中国经皮冠状动脉介入治疗指南）
PCI术后管理策略
PCI术后管理包括危险因素控制、积极进行合理药物治疗等二级预防措施。
1、控制危险因素：改变饮食结构：在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。可以多进食瓜果蔬菜，谷类，豆制品，适当进食瘦肉，鱼类，植物药及奶蛋类，少食或不食动物脂肪，肥肉及动物内脏，戒烟，戒酒改变不良生活习惯，增加体育运动，减轻体重，控制血压，血糖。
2、合理的药物治疗：
①抗血小板治疗：根据今年3月AHA及ACC发布的双联抗血小板治疗（DAPT）指南建议：
推荐P2Y12抑制剂
1.PCI术后的ACS患者DAPT治疗和单纯药物治疗的ACS患者，可使用替格瑞洛替代氯吡格雷治疗。(IIa级)
2.PCI后DAPT维持的ACS患者若不是出血高危人群且既往无中风或者TIA病史的患者，可考虑选用普拉格雷代替氯吡格雷治疗。(IIa级)
3.既往有中风或者TIA病史的患者不应使用普拉格雷治疗。(III级)
质子泵抑制剂（PPIs）和DAPT
1.既往有消化道出血的患者进行DAPT治疗时应服用PPIs。（I级）
2.具有高危消化道出血风险的患者（包括老年人、服用华法林、激素或者非甾体类抗炎药等），推荐服用PPIs。（IIa级）
3.不推荐低危消化道出血患者服用PPIs。（III级）
DAPT治疗阿司匹林剂量
DAPT治疗患者，推荐阿司匹林剂量为81mg（75-mg）。（I级）
稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者PCI术后DAPT推荐时间
1.SIHD患者裸支架（BMS）植入术后行DAPT治疗，P2Y12抑制剂氯吡格雷推荐≥1月。（I级）
2.SIHD患者药物支架（DES）植入术后的DAPT治疗，P2Y12抑制剂氯吡格雷推荐使用时间应≥6月。（I级）
3.推荐阿司匹林治疗剂量为81mg（75mg-mg）。（I级）
4.既往1-3年有心肌梗死病史的SIHD患者DAPT治疗后如患者无明显出血倾向或者出血风险不高，推荐延长DAPT治疗时间。（IIb级）
5.BMS或者DES治疗的SIHD患者如耐受DAPT治疗，推荐BMS治疗患者的氯吡格雷治疗时间≥1个月，而DES植入患者氯吡格雷治疗时间≥6个月。（IIb级）
6.SIHD患者DES植入术后DAPT治疗，患者若有高危出血风险或者有明显出血，推荐治疗3月后中断使用P2Y12抑制剂。（IIb级）
7.SIHD患者CABG术后行为期12个月的DAPT治疗可提高移植静脉效能。（IIb级）
8.既往无ACS病史、冠脉支架植入或者近期CABG手术（近12个月）的患者，DAPT治疗并无明显益处。（III级）
ACS患者PCI术后DAPT治疗时间
1.BMS或者DES植入的ACS患者DAPT治疗，推荐服用P2Y12抑制剂≥12个月。（I级）
2.DAPT治疗的患者推荐的阿司匹林剂量为81mg（75mg-mg）。（I级）
3.PCI术后的ACS患者DAPT治疗，建议使用替格瑞洛代替氯吡格雷作为P2Y12抑制剂维持治疗。（IIa级）
4.PCI术后的ACS患者行DAPT治疗，若患者出血风险不高且既往无中风或TIA病史，推荐使用普拉格雷代替氯吡格雷作为P2Y12抑制剂维持治疗。（IIa级）
5.PCI术后的ACS患者的DAPT治疗中，若患者出血风险不高且无出血并发症，推荐＞12个月的DAPT治疗。（IIb级）
6.药物支架植入术后行DAPT治疗的ACS患者，如果患者具有高出血风险或合并重度出血并发症，推荐DAPT治疗6个月后中断P2Y12抑制剂治疗。（IIb级）
7.既往有中风或者TIA病史的患者不应服用普拉格雷。（III级）
冠脉搭桥术（CABG）
1.PCI术后DAPT治疗且行CABG治疗的患者，术后应重新恢复P2Y12抑制剂治疗直至完成疗程。（I级）
2.DAPT治疗的ACS患者行CABG手术，术后应重新开始开始P2Y12抑制剂治疗，直至治疗时间窗满足12个月（ACS后）。（I级）
3.DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林剂量为81mg（75mg-mg）。（I级）
4.SIHD的患者中，推荐CABG术后DAPT治疗≥12个月。（IIb级）
ST段抬高型心梗溶栓后DAPT治疗时间
1.DAPT治疗的STEMI患者若联合溶栓，推荐使用P2Y12抑制剂≥14天，最佳时间是12个月。（I级）
2.DAPT治疗的患者，阿司匹林剂量为81mg（75mg-mg）。（I级）
3.若能耐受DAPT治疗的STEMI患者，推荐DAPT治疗时间≥12个月。（IIb级）
②降脂治疗：
开始他汀治疗前：需进行血液检查评估患者临床情况，治疗并存疾病和继发性血脂紊乱，应注意以下情况：（1）吸烟（2）酒精摄入（3）血压（4）体重指数及其他肥胖指标（5）糖化血红蛋白（6）总胆固醇、HDL-C、非HDL-C及甘油三酸酯（7）肾功能及eGFR（8）转氨酶（9）促甲状腺激素
启动他汀治疗：根据他汀降低LDL-C的幅度将他汀分成3类：LDL-C降低20%～30%为低强度他汀，中强度他汀LDL-C的降幅为31%～40%，降幅40%的为高强度他汀。（NICE血脂管理指南）
药物
药物剂量（mg/天）
5
10
20
40
80
氟伐他汀
21%
27%
33%
普伐他汀
20%
24%
29%
辛伐他汀
27%
32%
37%
42%
阿托伐他汀
37%
43%
49%
55%
瑞舒伐他汀
38%
43%
48%
53%
注：瑞舒伐他汀40mg未获CFDA批准，且禁用于亚裔人群。
降脂目标：低危人群的3.4mmol/L(LDL-C＜mg/dl)；中危与中高危人群的2.6mmol/L(LDL-C＜mg/dl)；高危与极高危人群的1.8mmol/L(LDL-C＜70mg/dl)。（年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议）
③术后监测
1、药物治疗开始后4-8周复查血脂、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶(AST)和肌酸激酶（CK），如能达到目标，则6-12个月复查1次。若3-6个月血脂不能达标，应调整药物种类或剂量，或联合用药，再经4-8周复查，并需长期坚持服药治疗。若ALT或AST超过正常值3倍，应暂停给药，停药后复查肝功能，直至恢复正常。用药过程中若出现肌肉酸痛，肌无力，乏力或发热等症状，应及时查CK，若CK超过5倍，应停药；不要仅因为糖化血红蛋白升高即停止他汀治疗；妊娠是他汀禁忌症，禁止使用；提醒患者在处理好药物相互作用或疾病后及时重启他汀治疗。
2、冠状动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，介入治疗仅处理直径狭窄超过70%的血管，没有处理轻中度的病变，患者仍然有再次发生心绞痛、心肌梗死的可能；其次，成功介入治疗存在一定的复发率，已经疏通的血管仍然有再次狭窄的可能，故半年到1年之间有可能出现再狭窄，故建议PCI术后半年建议复查冠脉CTA或冠脉造影评估冠脉病变情况。
④处理他汀不耐受
1.寻求患者的最大他汀耐受剂量。
2.无论何种他汀、何种剂量均可降低心血管疾病风险。若高强度他汀治疗出现不良反应，应考虑以下方案：（1）停药，症状消失后重启他汀，观察症状与他汀是否存在相关性；（2）保证治疗强度，降低药物剂量；（3）改变药物种类，降低治疗强度。
3.不要使用辅酶Q10或维生素D缓解肌肉症状。目前尚无证据支持此类药物治疗存在获益。
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