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深度策划ACCAHA最新冠心病双抗指

李为民：稳定性冠心病患者DES置入后双抗疗程可降至6个月

近日，ACC/AHA发布了冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）疗程的指南更新。新指南是对年至年间6部指南中DAPT疗程进行的更新，其更新范围仅限于对冠心病患者DAPT疗程的推荐，且主要针对DAPT中P2Y12抑制剂的疗程进行推荐，而对于阿司匹林，新指南认为在无禁忌证的情况下患者应无限期使用。本文就ACC/AHA指南更新稳定性冠心病患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后DAPT的疗程进行浅析。

新指南中稳定性冠心病患者不仅包括稳定性心绞痛患者，还包括急性冠脉综合征（ACS）病史超过1年、无症状或症状稳定的患者。通过对目前数项随机对照试验（RCTs）的总结及荟萃分析，新指南对稳定性冠心病患者DAPT疗程做出推荐如下图。

1.置入BMS患者的DAPT疗程推荐

冠状动脉内支架置入后DAPT可有效降低支架内血栓的风险和其他缺血事件的发生。而裸金属支架（BMS）置入后支架内血栓最可能发生在术后数天至数周内，因此，在此期间内停止DAPT将导致灾难性且不可接受的支架内血栓发生增多。所以，置入BMS的患者推荐DAPT疗程最少为1个月。而且，目前临床上置入BMS的患者，例如那些有活动性出血、不遵医嘱或计划近期手术的患者，多无法耐受大于1个月的DAPT疗程。

2.置入DES患者的DAPT疗程推荐

对于置入第一代药物洗脱支架（DES）患者的DAPT，基于现有观察数据及亚组分析，目前推荐DAPT疗程为12个月。但是，由于目前普遍使用新一代DES，支架内血栓风险发生率更低，因此，DAPT疗程可适当缩短。5项RCT及数项荟萃分析结果证实，置入新型DES后，DAPT疗程缩短（3个月、6个月）与标准疗程（12个月）相比，支架内血栓风险并未增高。因此，目前置入支架后的稳定性冠心病患者，DAPT疗程推荐从12个月降至6个月。

延长DAPT疗程需要仔细评估缺血风险（如心肌梗死和支架内血栓）和出血风险。置入DES后延长DAPT疗程至18~36个月，虽然显著降低支架内血栓和其他缺血事件的发生，但出血并发症亦增加。新型DES，特别是依维莫司洗脱支架可以降低支架内血栓的发生率，因此需适当控制DAPT疗程。

对于药物洗脱生物可降解支架及可吸收支架（第3代及第4代支架），DAPT疗程为6~12个月。此类支架置入的DAPT疗程并未在新指南中讨论，因为除一种可降解聚合药物涂层支架外，美国FDA并未允许其余新型支架上市。

3.PCI后P2Y12抑制剂治疗的推荐

对接受PCI治疗的稳定性冠心病患者P2Y12抑制剂治疗的推荐如下图。

4.DAPT疗程推荐总结

对DES置入后采用DAPT的稳定性冠心病患者，P2Y12抑制剂氯吡格雷应该至少给予6个月（I类推荐）；对BMS置入后采用DAPT的稳定性冠心病患者，P2Y12抑制剂氯吡格雷应该至少给予1个月（I类推荐）。若患者能耐受DAPT、无出血并发症，或无出血高危因素，BMS患者1个月后继续氯吡格雷DAPT、DES患者6个月后继续氯吡格雷DAPT可能是合理的（IIb类推荐）。

专家简介

李为民教授，哈尔滨医院心脏内科主任医师，博士生导师，哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长。卫生部有突出贡献中青年专家，享受国务院特殊津贴，二级教授，省级重点学科带头人，美国心脏病学院院士（FACC），海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主委、中国老年医学学会高血压分会副会长、心血管内科专业委员会常委、中国医促会心血管病委员会常委、黑龙江省医学会副会长、黑龙江省医师协会心血管分会会长。