导读
年在冠状动脉介入治疗几个重要的领域中有哪些重要进展，对临床产生什么影响，临床医生有哪些反思，以及对临床有什么意义？在第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会议上，CCMTV-临床频道《超级访问》特别访问了中医院心内科颜红兵教授、西安医院心血管内科袁祖贻教授、医院心血管内科朱建华教授，就STEMI合并多支病变（包括部分合并CTO）临床中的处理、比伐卢定的临床应用、晚期支架内血栓和支架内再狭窄的新认识、ACS发病机制最新认识以及对未来临床的启示等话题进行了深入的访谈。
国际会议中STEMI相关最新研究
对于STEMI的治疗，一方面是关于时间的把握，特别是在接触以后到球囊开通，以前强调D2B（door-to-balloon）比较多，现在是强调FMCto-balloon。关于这一部分，我们的心血管学会也将其吸收到年的STEAMI指南当中。另一方面，对于急性心肌梗死处理多支血管病变的时罪犯血管的处理，以及非犯罪血管是不是同时处理的问题，现在随着新研究的出现，观点也跟之前有所不同。
STEMI合并多支病变（包括部分合并CTO），临床中如何处理
朱建华教授：如果心源性休克比较重，要尽可能将重要的血管开通，但并不是将所有的病变都打通，保证近端的、影响供血范围比较大的几个大的血管供血良好。对于真正合并CTO的病变，并非一定要花时间开通，因为随着时间的延长患者的情况会变得不稳定。
袁祖贻教授：对急性心肌梗塞的患者，如果血流动力学不稳定，处理罪犯血管的同时，对心脏供血影响比较大的重要血管，狭窄比较重，而且明显可能有会影响到血流或者心脏做功的，要一次进行处理，而且从理论上应该也是可以获益的。但是，同步可以处理其他血管，并不是说同步要进行全血管血运重建，在我个人临床中，还是以处理犯罪血管为主。总之，“你有金钢钻才可以揽这个瓷器活”。
颜红兵教授：对于是否要一次性处理，取决于三个方面：第一，抗拴治疗够不够，因为一次处理最担心的是并发症；第二，解剖是否适合；第三，医生的素质、经验是否能驾驭手术。
对ACS发病机制的最新认识
最早认为ACS的发病机制中，斑块破裂（rupture）大概占90%，糜烂（erosion）大概占10%。最近几年，特别是OCT广泛应用以后，发现大概60-70%的rupture，大概20-30%的erosion，还有一部分钙化结节（钙化结节容易破坏内出血导致急性事件），这些是主要的；另外，还有一些少见的，比如冠脉的痉挛、其他的出血、斑块类的出血等等，以上这些共同组成了ACS的发病机制。
ACS新发病机制对未来临床的启示
随着对病理机制的认识，现在更加强调的是内科药物处理。首先是加强抗拴治疗，再就是稳定斑块的治疗，甚至抗血管壁炎症治疗等等。对于ACS来说，药物治疗可能比单纯放支架还要关键，因此，患者PCI围手术期要采取综合措施来处理。
未来在中国，比伐卢定的临床应用状况
我们知道，比伐卢定在STEMI患者中的应用是有争议的，现在主要的结论是，跟普通肝素或加上GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂相比，对缺血方面的获益并没有明显的增加。现在的问题是，延长比伐卢定的治疗是否对支架内血栓没有帮助？总体看来，比伐卢定在急性心梗当中的应用还不错，关键是到底是否延迟，综合几个大型研究，现在看来延迟并非特别重要。朱建华教授认为术后不一定延迟很长，大概三四个小时是有必要的，但是不能术后马上停掉，需要有一个过度阶段。
哪些患者适合用比伐卢定，临床评价标准是什么
对于哪些患者应该用比伐卢定？如何评价？用什么工具评价？综合近几年文献，颜红兵教授认为应该进行整体评价，对患者进行危险分层，要综合年龄、疾病性质、肾功能、是否有心梗等因素，将患者分为极高危、高危、中危和低危，这样在临床实践中更加有针对性。
对晚期支架内血栓和支架内再狭窄的新认识
过去认为支架再狭窄是由于弹性回缩、内膜增生等，现在明确观点是因为有新的生内膜、发生新动脉粥样硬化，导致斑块破裂、引起血栓。这给我们带来的启示：首先，在治疗方式上，如果是晚期支架内再狭窄，可以选择药物球囊；另外，更应该对动脉粥样硬化整体管理，这特别重要。临床中，很多患者在开始ACS时候很重视，但是以后会出现停药、生活方式不当等情况（使得再次存在危险因素，导致原来血管和修复好的血管均可以发生问题），因此，并非放支架以后问题就解决了，仍然需要长期的管理。
王仁芳
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