热点文章徐标钙化病变的处理经验

　　冠状动脉钙化病变是经皮冠状动脉介入治疗中处理的难点之一。如果处理不恰当，会导致器械不能通过，血管夹层甚至破裂，支架膨胀不全，支架内急性血栓的主要原因，而且钙化病变影响介入治疗患者的预后。

　　1.钙化病变的定义：

　　影响骨骼形成和生长的钙离子调节机制同样造成冠状动脉的钙化。目前认为碱性磷酸酶是早期钙沉着和血管钙化的分子标志。血管平滑肌细胞产生基质小泡，调节血管内膜和中膜的矿物质附着；其他类型的细胞（如：微血管周围细胞和外膜成肌纤维细胞等）都可能产生矿化的基质并向成骨细胞分化，造成血管钙化。已知有两种类型的冠状动脉钙化，一种是动脉粥样硬化；一种是中膜钙化。动脉硬化引起的钙化主要是内膜钙化，动脉粥样硬化病变中的炎症因子和升高的脂质成分引起平滑肌细胞向成骨细胞分化。而冠状动脉中膜的钙化是和高龄、糖尿病和慢性肾脏疾病相关。

　　冠状动脉造影对于冠状动脉钙化的分类是比较不准确的，根据x光透视下推造影剂前后的冠状动脉显影情况分为重度、中度和轻度冠状动脉钙化。

　　血管内超声检查（Intravascularultrasound，简称IVUS）则可以较为准确的反映冠状动脉内钙化病变特点，钙化病变在超声下表现为强回声其后伴有声影，可以明确钙化的程度和长度，但超声无法穿透钙化，故无法判断钙化的厚度。根据钙化占周长的度数来区分钙化的严重程度；IVUS对冠状动脉钙化诊断的敏感性90％-％而特异性为99％-％。

　　光学相干断层显像Optimalcoherencetomography(OCT)提供比IVUS高几乎十倍解像度的成像质量(10to20μm)。OCT显示钙化病变为低密度有锐利边界的低衰减区，对于IVUS确定的冠状动脉钙化敏感性为95％-％；特异性为97％-％。而且，由于光可以穿透钙化，OCT在多数情况下能够评估钙化的厚度并测量钙化的体积。

　　冠状动脉钙化可分为以下类型：

　　（1）血管内膜的钙化，即所谓表浅的钙化；表浅钙化的程度有所不同，主要根据其所占周长的度数及其厚度；有些作者认为如果表浅的钙化在-μm以内，可以成功进行球囊扩张或植入支架，换言之需要旋磨的冠状动脉钙化病变其厚度需大于-μm。

　　（2）偏心性钙化：此型钙化病变的特点是一侧钙化斑块突入管腔内，而对侧往往没有钙化斑块且同时伴有冠脉的负性重构；由于此类病变造成冠状动脉穿孔风险较大，需小心对待。扩张球囊时，要逐渐增加压力同时确定没有穿孔。

　　（3）严重突入管腔的钙化病变：此型病变在冠状动脉造影时表现为充盈缺损而在IVUS检查时是严重突入管腔的钙化病变。多见于血液透析的患者并且球囊和支架均很难扩张。

　　（4）深层的钙化：面对管腔表面的斑块特点决定了病变对球囊血管成形术的反应。但是也要注意如果是血管内是一个大的软斑块，进行球囊扩张时可能会造成远端栓塞，产生慢血流、无血流现象。

　　2.钙化病变的处理：

　　对于严重冠状动脉钙化病变的处理最好经股动脉途径用7Fr/8Fr指引导管，提供足够的支撑力，必要时使用5Fr的导管或Guidezilla提供更进一步的支撑力，有助于球囊和支架通过钙化病变，并且可以保护支架表面的药物涂层免于损伤。如果使用冠状动脉旋磨术，由于1.75mm的旋磨头可以通过6Fr的指引导管，所以大多数情况下经桡动脉途径也是可行的。

　　2.1.球囊：对于钙化病变使用半顺应性球囊，由于不能承受高压力及压力增加时内径变化较大，容易造成球囊破裂和冠状动脉内膜撕裂、夹层等并发症，已经较少使用。而非顺应性球囊可以耐高压，对于钙化病变的处理有一定作用，可以使用两个球囊同时扩张，但需要注意此时发生的导丝移位，在钙化外的血管中膜植入支架后导致冠脉破裂。

　2.2.切割球囊：切割球囊（CuttingBalloon）是一类特殊球囊，将微切割技术和球囊扩张结合一起，由Barath等在年发明，并在年正式报道。年波士顿科学公司（BostonScientific）对其进行收购后采用Maverick2输送平台，改善了切割球囊的输送性，设计了第二代切割球囊（Ultra2CuttingBalloon），证实了切割球囊较普通球囊的优势，并在全球推广应用。年第三代切割球囊（FlextomeCuttingBalloon）采用尼龙材料对球囊上作了进一步改进，顺应性更好，同时在刀片上每5mm设计一个连接点，使切割球囊具有更好通过性。目前临床应用的切割球囊主要为第三代产品。

　　普通球囊的扩张导致斑块的压缩、破裂及血管弹性扩张，容易出现内膜撕裂甚至急性闭塞，之后出现的弹性回缩和对损伤的增生反应也是再狭窄的重要原因。切割球囊是由3～4片尖锐金属刀片（0.25mm高）纵向安装在非顺应性球囊表面。3.5mm、4.0mm直径的切割球囊有4个微型刀片，其他尺寸球囊有3个微型刀片。在球囊未到达病变之前，刀片被紧密包绕在经过特殊折叠的球囊材料之内，不会损伤所过路径的正常血管。到达病变后，在扩张球囊时刀片伸出球囊外面，造成血管中膜的纵形切口。与普通球囊的钝性、无序扩张相比，切割球囊能以较低的压力获得充分扩张，对血管内膜不规则撕裂小，因而对血管损伤小，减少反应性平滑肌细胞增殖，降低再狭窄率。

　　切割球囊适用于2～4mm直径的血管，直径选择为其与血管直径之比不要超过1比1，否则会造成内膜撕裂。切割球囊的外形较一般预扩球囊外型大且较硬不易弯曲，使用时应注意几点：1.切割球囊在进入导管之前需进行体外湿化，增强通过性；2.应当将切割球囊直接送至病变处，如无法顺利到达病变处，需事先使用小球囊预扩；3.释放切割球囊时注意缓慢加压，约每5秒增加1atm逐渐增加至6～8atm，最大压力时应持续5～10秒，以保证球囊充分张开，对病变进行有效切压扩张；4.因切割球囊扩张后球囊回缩缓慢，扩张完毕后，应当充分回吸为负压，使手术刀片完全收在球囊中，避免导管撤出过程中伤及相对正常的冠状动脉节段。

　　多项研究已经证实使用切割球囊血管成形术的安全性与可行性，目前切割球囊主要用在支架内再狭窄病变、开口病变、分叉病变、小血管病变和钙化病变。相对禁忌证为病变严重成角（＞45°）、严重钙化、血栓及血管严重扭曲的病变。

　　3.冠状动脉旋磨术：

　　3.1.概述：

　　冠状动脉内旋磨技术（coronaryrotationalatherectomy，CRA）于20世纪80年代末期由DavidC.Auth发明，年美国波士顿科学公司的旋磨产品获得美国食品药品管理局（FDA）批准，是目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）技术中唯一能够祛除粥样硬化斑块的治疗手段。目前PCI作为冠心病的常规治疗方法已为人们广泛接受，但是对于一些冠状动脉内膜及斑块严重钙化，尤其是扩张球囊不能通过的纤维化或钙化的病变，应用冠状动脉内旋磨技术可使手术成功率提高到94％～97％。高速旋转的旋磨头上带有钻石颗粒，可将钙化组织旋磨成碎屑，其颗粒直径大多小于红细胞直径，随血液循环流向远端微循环，最终被巨噬细胞吞噬。旋磨可清除钙化斑块，使病变血管扩大管腔，产生一个光滑的内皮表面，便于预扩球囊及支架顺利通过，极大地提高了冠脉内钙化病变的PCI成功率。

　　在20世纪90年代早期，旋磨术应用极为普遍，但后期再狭窄发生率较高；随着支架的应用，旋磨术的应用显著减少。年法国的PCI有3％的病例使用旋磨术，美国年有7％使用。

　　旋磨术主要适用于钙化病变和球囊无法通过或扩张的病变。冠脉钙化病变是PCI术者的大敌，处理不当可导致冠脉夹层、闭塞、破裂、支架脱载、支架血栓等几乎所有的严重并发症。旋磨术以其强大的去除斑块能力，可以有效减轻钙化负荷，改良病变的顺应性，是处理严重钙化病变的有效方法。还有一些球囊无法通过或者球囊无法扩开的病变，如果使用高压球囊硬扩，会导致气压性损伤（如夹层、撕裂，甚至穿孔）。此时旋磨术可以有效开通管腔，方便球囊通过并扩张，在植入支架后保证支架的贴壁。部分CTO病变，导丝能通过，球囊不能通过，如果旋磨导丝可以通过闭塞血管段进入远端血管真腔，也可使用旋磨术磨通管腔，为后续器械的输送带来帮助。

　　3.2.适应症：主要是钙化性病变。至于何时需要旋磨以及钙化的程度在不同术者决定时有一定的差异；IVUS能更精确、客观地判断钙化的程度和范围，并且可以判断后续旋磨的效果及支架是否完全释放、最小管腔面积和贴壁情况。

　　3.3.禁忌症：（1）血栓性病变；（2）严重扭曲成角病变；（3）球囊扩张后产生严重夹层的病变；（4）冠状动脉搭桥术后，大隐静脉桥血管退化性病变的处理。

　　3.4.并发症：（1）旋磨头嵌顿：原因在于开始选择的旋磨头过大且钙化病变严重、旋磨操作时推送过于用力导致旋磨头卡在钙化最严重处、推送过快导致旋磨头卡在钙化病变以远、钙化病变过长或成角。处理：旋磨头嵌顿是旋磨术中出现的严重并发症，可以尝试提供旋磨速度的同时推拉旋磨杆，有时可以复转，解决嵌顿；我们有两例患者通过这个方法解决。也可以用力回撤，将旋磨头拉入指引导管，但会造成冠状动脉近端的严重撕裂夹层，此时需注意松开旋磨的脚踏板，否则会造成更多的麻烦；我们一例拔出时旋磨头导致导丝断裂。如果旋磨头嵌顿无法取出，可以考虑外科紧急手术。（2）冠状动脉夹层、撕裂：往往由于旋磨前球囊扩张造成，所以发现严重钙化病变，禁忌高压球囊扩张后远端夹层再行旋磨；（3）导丝造成的冠状动脉穿孔：通常用PCI常规导丝通过复杂病变，再用OTW球囊或微导管进行旋磨导丝的交换；大多数旋磨手术都可以用软的旋磨导丝完成（FloppyRotawire），对于一些口部病变，强支撑旋磨导丝会有帮助（Extra-supportRotawire）；为了预防导丝断裂或磨头嵌顿，在旋磨开始旋转之前，旋磨导丝远端的显影头端需要放置在目标血管尽可能远的区域；旋磨导丝的显影头端，实际上是0.英寸，而旋磨头通常在旋磨导丝0.英寸的区段进行活动；要注意将旋磨导丝头端塑形顺滑，避免打圈或旋磨导丝深插到远端分支血管狭窄处，这会增加导丝断裂或血管穿孔的风险；（4）血管破裂：旋磨术造成的冠状动脉破裂往往非常严重，多数由于导丝脱垂导致旋磨头穿出血管，造成冠状动脉断裂，带来灾难性的后果。

　　3.5.旋磨头的选择：在支架植入术出现前的年代，主张对钙化斑块进行斑块消蚀（Debulking）：磨头/动脉比0.7，也就是尽量选用较大的旋磨头把钙化斑块消除；而近年来，主张用较小的旋磨头，即所谓斑块修饰（PlaqueModification）初始用小磨头（1.25mm和1.5mm）。

　　之后逐步增加磨头尺寸，控制碎屑大小和并发症，使管腔光滑，以利于球囊和药物洗脱支架的通过，打断血管内膜钙化环，保证球囊和支架充分扩张。

　　3.6.转速的选择：传统的旋磨术都是采用18万转/分以上的高速旋磨，但是由于热损伤和血小板激活的顾虑，目前倾向于用较低的转速（13.5万-18万转每分钟）减少并发症；有日本医生采用超低转速11-13万转/分进行旋磨，初步结果显示：超低转速旋磨安全可行，心动过缓和慢血流等并发症发生减少。但是，根据我们的经验，建议初学冠状动脉旋磨术的术者最好采用16万转/分，应用“啄木鸟”的方式处理钙化病变；随着经验的积累，可以从13.5万转/分开始，此时旋磨需避免用力推送，也就是让旋磨头自己“巡航”，否则容易发生旋磨头的嵌顿。后期，也可以根据旋磨钙化病变时声音的变化判断旋磨头的转速和旋磨效果，及时进行调整。

参考文献（略）

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