全科门诊记ldquo黑心rdquo

来源：医脉通作者：望岳本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

第二十二章：“黑心”的介入

我没骗你

全科门诊，大多数时间是在做解释工作，很多患者在专科门诊没有得到满意的答复，或者心中疑惑，顾虑重重，就会去全科门诊就诊咨询。

赵大爷是心血管科的一位患者，行冠脉造影，发现前降支中段和右冠状动脉起始段狭窄超过90%，心血管科医生给他一共植入了3个支架。

做完手术，赵大爷一直搞不清楚，为什么两个地方狭窄，却植入了3个支架。

在心血管介入医生的面前，他不敢问，一直憋在心里，3天后终于出院了，他拿着出院小结，“贼眉鼠目”的到了全科门诊，恰巧那天是岑刚值班。

“为什么两个地方狭窄，要放3根支架呢？”赵大爷颤颤巍巍的说。

岑刚看了下冠脉造影的片子和出院小结，说道：“因为你的前降支病变范围较长，而支架的长度有限，一根不够，所以要放两根。”

“医生你可不能骗我，我知道官官相护，但医生可不能这样啊！一个支架就近万元，介入医生也太黑了吧！”赵大爷显然对岑刚的回答不满意。

“我没骗你，事实就是如此！”岑刚说。

看岑刚斩钉截铁，赵大爷似乎相信了。

心肌桥

“医生我还有一个问题！”赵大爷说，“前降支远端心肌桥，收缩期压迫约50%……这是什么意思？”

“你怎么不去问心血管介入医生？”岑刚反问。

“介入医生太忙，每次说话不超过2分钟。”赵大爷说。

“心肌桥就是一部分冠脉血管长到心肌里面了。”岑刚说。

赵大爷似懂非懂。

心肌由左、右冠状动脉提供血液，左冠状动脉从主动脉根部发出之后，很快分为左前降支和左旋支，左冠状动脉前降支、左旋支和右冠状动脉三足鼎立，灌溉心肌。

冠状动脉三支血管行走于心外膜下，表面没有心肌覆盖，在行进中不断发出垂直深入心肌的分叉，分叉又发出分叉，形成丰富的毛细血管网。

但有些人的某一小段冠状动脉会跑到心肌里面去。在这种情况下，覆盖在冠脉血管上的一束心肌纤维即称为“心肌桥”。心肌收缩时，心肌桥会挤压这一小段血管，可能引起远端血供减少，进而导致心肌缺血。心肌桥很常见，大约10人中就有1人存在心肌桥，冠状动脉造影就能够诊断心肌桥。

大部分人的心肌桥范围都比较局限，也就是一小段血管迷失了方向，通过调整药物、生活方式和情绪，心肌桥导致的症状是能够得到控制的，心肌桥引起的心肌梗死并不多见。

“这个一两句话解释不清楚，总之不用太担心。”岑刚说。

赵大爷悻悻而去，显然对岑刚的敷衍不满意，岑刚也很反感这种总是把医生往阴暗面想的患者。

知识点：

胚胎心肌组织由心肌细胞和充斥其中的大小血窦组成，呈疏松的海绵状结构。在胚胎发育5-6周，心室肌从外向内逐渐致密增厚，其中的血窦隐窝压缩成相互沟通的毛细血管，形成冠状动脉微循环系统。换言之，心脏一开始是蓬松实心的一团东西，然后逐渐演变为密致、光滑、规整的空心结构。

事实上，不是所有的动物心脏都拥有完整的冠状动脉血管系统。两栖类的心脏就没有冠状动脉，而是跟发育到一半的人类胚胎心脏差不多，心肌组织疏松呈蜂窝状，依靠其中大小不等的血窦空隙进行血液循环。

心肌原本是加了很多奶酪的发面，当中存在很多空隙，然后再压缩成形，在这个过程中，难免开个小差出点纰漏，把表面的冠状动脉包进去一点点，形成心肌桥。

另一种是相对罕见的是心肌致密化不全。这种疾病多数有遗传背景，往往因心力衰竭、心律失常、血栓形成和栓塞前来就诊。心脏超声是首选的诊断方法，他们的心室肌肉一部分呈疏松的不规则网状结构，受累的心肌运动能力明显减弱，心肌致密化不全的原因就是胚胎时期的心肌致密化的过程出现了障碍，一部分心肌没有压缩密实。

心肌致密化不全是一类新病种，归类为原发性心肌病中的遗传性心肌病之一。

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