背景：主动脉内球囊反搏（IABP)在心源性休克患者中的应用仍然是一个激烈争论的话题，IABP-SHOCKⅡ试验（主动脉内球囊泵在心源性休克患者中的应用Ⅱ期试验）的结果是中立的，随后其在国际指南中的推荐级别下降。到目前为止，关于IABP对心源性休克合并急性心肌梗死患者长期临床预后影响的随机数据尚不充分。此外，目前仅能获得优先的证据证明目前实践治疗的心源性休克患者的一般长期预后。
方法：IABP-SHOCKⅡ试验是一项多中心、随机、开放标签试验。在年至年期间，纳入例急性心肌梗死合并心源性休克接受早期血运重建的患者，随机分为IABP组和对照组。
结果：首次随机分组后，中位随访6.2年（四分位间距5.6-6.7年）。对名患者中的名（98.5%)进行了随访。IABP组与对照组的死亡率无差异（66.3%VS.67.0%；相对危险度0.99；95%CI，0.88-1.11；p=0.98）。复发性心肌梗死、卒中、再次血运重建或心源性再入院治疗的差异无统计学意义
（均p＞0.05）。通过EoreQol5D调查问卷和纽约心脏协会分级评估幸存者的生活质量，各组间也无差异。
结论：在6年长期随访中，IABP对全因死亡率没有影响。尽管已采用血运重建治疗，死亡率仍然非常高，有三分之二的心源性休克患者死亡。
关键词：急性心肌梗死，血运重建术，辅助装置，心源性休克，主动脉内球囊反搏
IABP：主动脉内球囊反搏
PCI：经皮冠状动脉介入治疗
AMI：急性心肌梗死
前言
心源性休克合并急性心肌梗死的短期至中期死亡率仍然很高，在40%-60%之间。近五十年来，主动脉内球囊反搏（IABP）已成为应用最广泛的血流动力学辅助装置。实验和注册研究表明可以增加舒张压，从而改善冠状动脉灌注，对心输出量的影响很小但很明显。
在择期高危经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中，IABP在短期随访中没有显示出任何益处，但在5年随访中显示死亡率显著降低。到目前为止，关于IABP对心源性休克合并急性心肌梗死患者的长期临床预后影响的随机数据仍然缺乏。此外，目前仅能获得有限的证据证明目前实践治疗的心源性休克患者的一般长期预后。
因此，我们对IABP-SHOCKⅡ试验患者进行了长期随访，以评估IABP与对照组在临床预后、心源性休克死亡率的预测因子、对生活质量的影响以及功能状态方面的差异。
方法
研究设计
随机、开放标签】多中心的对IABP-SHOCKⅡ试验的试验设计以及30天和12个月的预后终点（包括主要终点）已经发表。
主要纳入标准：
心源性休克，计划通过PCI尽早进行血运重建。心源性休克有典型标准定义，包括全身性低血压，肺充血和器官灌注受损。
排除标准：
复苏＞30分钟，无内在心脏活动，严重的脑功能不全，机械性原因导致心源性休克，休克发作＞12小时，严重的外周动脉疾病妨碍IABP植入，主动脉瓣反流＞2级，年龄＞90岁，其他原因的休克，以及其他严重的伴随疾病，预期寿命＜6个月。
随机化、治疗和长期随访
从年6月到年3月期间，名患者被随机按照1:1的比例通过网络系统，以开放标签的方式分为IABP主（n=）或对照组（n=）。按照方案，对照组中只有出现机械性并发症的患者才允许应用IABP。所有其他治疗两组均相似，并遵循特定的指导建议。因此，两组治疗的唯一区别是IABP支持。
为了评估6年的临床预后，根据德国国家税务登记系统的数据确定了全因死亡率，该数据由每个德国公社运行的非集中式登记系统管理。
终点
除了主要研究终点30天全因死亡率外，还通过方案评估了6个月和12个月时的死亡率。目前的长期随访是对原始方案的修正。评估了全因死亡率，使用第三版心肌梗死定义的再梗死，通过PCI或冠状动脉搭桥术进行血运重建，卒中和可植入的心脏复律除颤仪植入情况。
在6年的随访中，除使用EuroQol(EQ)-5D-3L问卷评估生活质量外，还对所有幸存者的心力衰竭症状使用纽约心功能分级评估，心绞痛症状提供加拿大心功能分级评估。该问卷已在12个月的随访中进行了描述和报道。
仅在≤30天的初始住院期评估出血、败血症和周围缺血性血管并发症的安全性终点。仅对卒中进行了进一步的安全分析。
统计学分析
根据意向处理原则对所有数据进行分析，并根据研究草案对治疗人群进行额外的敏感性分析，以评估数据的稳健性。
生存时间计算为从随机化到死亡或最后一次已知随访的时间。采用log-rank检验分析连续生存时间，采用x2检验比较死亡率。
使用Cox比例分析回归模型来确定基线时死亡率相关的独立的临床和实验室风险因素。在单变量分析中，所有与死亡率相关的基线变量（p＜0.10）在逐步多变量模型中进一步分析。对性别，年龄（＜50岁，50-75岁，＞75岁），糖尿病（是/否），高血压（是/否），ST段抬高与非ST段抬高型心肌梗死、前壁与非前壁心肌梗死、既往心肌梗死病史（是/否）进行相同的预先定义的亚组分析。
结果
受试者，流程和随访
从名最初筛选的心源性休克患者中，纳入名患者被随机分配到IABP组（n=)或对照组（n=）。图1显示了血运重建状况，研究方案依从性以及30天、6个月、12个月和6年时的随访情况。初始随机化分组后，长期随访的中位数为6.2年（四分位间距为5.6-6.7年）。例患者中有例（98.5%）完成了随访。
图1.试验流程。
从名最初筛选的心源性休克患者中，纳入名患者被随机分配到IABP组（n=)或对照组（n=）。对患者进行了30天、6个月、12个月和6年时的随访。最后名患者中有名（98.5%）完成了随访。
临床预后
在随机分组后的6年随访中，IABP组患者的死亡率与对照组患者之间无显著差异（66/3%VS76%；相对风险度0.99；95%CI：0.88-1.11；p=0.98）（表1）。相应的Kaplan-Meier曲线如图2所示。对于长期随访，当风险仅限于预定方案（65.2%vs.67.6%；相对危险度0.96；95%CI，0.85-1.08；p=0.83）和治疗组（65/8%vs.67.6%；相对危险度0.97；95%CI0.87-1.09；p=0.50）时，相对危险度仅发生微小变化（在线数据补充中的图1））。
亚组分析证实了所有预定义亚组和时候亚组结果支架的一致性（图3）。对于IABP组的患者，13.4%患者在血运重建（64.9%）前接受IABP，86.6%血运重建后接受IABP的，两者支架的长期死亡率没有显著差异（64.9%）。根据IABP-SHOCKⅡ评分低、中和高风险患者的长期死亡率分别为48.7%，77.8%和90.6%。两个治疗组在风险类别上没有差异。
表1.6年时随访结果。
对两组患者进行长达6年的随访，结果显示，IABP组患者的死亡率与对照组患者之间无显著差异。IABP组和对照组在主要终点全因死亡率及次要终点上均无统计学差异。
图2.6年随访的时间-事件曲线。
IABP组和对照组6年随访的生存曲线几乎重叠，IABP组并未体现出生存率方面的优势。
图3.对所有患者进行6奶随访的森林图亚组分析。
结果显示，亚组分析证实了所有预定义亚组和事后亚组结果之间的一致性，两个治疗组在风险类别上没有差异。
多变量模型显示年龄增长、卒中史、急性动脉乳酸、肌酐水平、少尿（＜30ml/h)、多支冠状动脉疾病、四肢皮肤湿冷、入院时左束支传导阻滞是死亡的独立危险因素（表2）。IABP治疗不能预测生存率。
表2.单变量和逐步多变量Cox回归分析6年死亡事件的预测因素。
结果显示，多变量模型提示年龄增长、卒中史、基线动脉乳酸、肌酐水平、少尿（＜30ml/h）、多支冠状动脉疾病、四肢皮肤湿冷、入院时左束支传导阻滞是死亡的独立危险因素。
功能状态和生活质量
两个治疗组的生活质量在5D生活质量和EQ视觉模拟量表方面均无差异。
讨论
在这项针对心源性休克合并急性心肌梗死患者的随机试验中，与对照组相比，IABP支持未获得6年生存获益，结果支持短期30天和中期1年的数据。除了死亡率外，IABP在其他次要终点指标上也没有显示出任何获益。尽管所有患者都进行了早期血运重建，并且采用了最佳指导原则的药物治疗，但是死亡率仍然很高，超过三分之二的患者在6年随访中死亡。
IABP的临床应用已经有将近50年的历史，这主要基于观察数据以及对冠状动脉血流、心肌需氧量和后负荷减低有益影响。IABP在心源性休克中的广泛应用在这方面缺乏足够的随机对照组试验相矛盾。在IABP-SHOCKⅡ试验发表后，IABP在指南中的推荐等级下降，同时在临床中也减少了应用。
对于这种益处的缺乏，有很多可能解释。在IABP-SHOCKⅠ随机试验中，IABP与对照组在任何测量到的血流动力学参数上均无差异。在售后的大型IABP-SHOCKⅡ试验中，全是炎症、动脉乳酸、肾功能、平均动脉血压、重症监护病房评分或儿茶酚胺剂量等指标均无影响，从而为缺乏死亡获益提供了支持性的病理生理学解释。
在目前的长期随访试验中，与30天的结果相比，6年时的绝对死亡率增加了约28%。
生存质量和功能状态较好。
心源性休克合并心肌梗死患者的死亡风险范围很广。来自IABP-SHOCKⅡ人群的客观评分评估了个体患者的死亡风险，该评分已在内部和外部得到验证。
该长期随访研究具有一定的优势，包括其规模、多中心设计、招募高风险真实世界的心源性休克人群以及接近完整的临床随访。也有一些限制，如缺乏盲法，这是由于干预的性质所致。考虑到接受手术治疗的患者数量较少，IABP的影响可能无法推广到立即几首旁路手术的患者中。
总之，这些随机、多中心试验证实，在早期血运重建的心源性休克合并心肌梗死患者中，IABP支持并不能降低6年的长期死亡率。自从20年前开始进行早期血运重建以来，心源性休克的死亡率几乎没有改变。对于三分之一的幸存者6年随访的功能结果和生活质量都很好。
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