当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病发作 > 经颅彩色多普勒超声TCCD对颅内动脉
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脑卒中，又称中风，是一种急性脑血管疾患，血管突然破裂或因血管阻塞导致血流不能流入大脑组织，引起该血管供血区域的脑组织损伤，继发相应临床表现的一组疾病。临床分为出血性卒中和缺血性卒中。缺血性卒中发病率高，约占卒中发病者的80%，但是出血性卒中的死亡率较高。我国缺血性卒中发病率表现为持续上升，出血性卒中发病率呈缓慢下降趋势。
最新全球疾病负担研究显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位。卒中也是我国疾病所致寿命损失的第一位病因。
病因及形成特点颈动脉狭窄和闭塞是缺血性脑卒中的常见原因,约1/3的缺血性脑卒中由颈动脉狭窄引起。近年来，国内多位学者通过大样本研究证明，中国人颅内脑动脉狭窄是缺血性脑血管病最常见和最重要的病因，颅内动脉病变多于颅外动脉。颈动脉粥样硬化是颅内外动脉狭窄最常见的病因。大动脉粥样硬化型脑梗死患者侧支循环形成的危险因素有高血压、长期吸烟、及高同型半胱氨酸（Hcy）水平，随着颅内血管狭窄程度加重，可促进侧支循环的建立，这与颈动脉狭窄的危险因素相一致。
日常诊疗工作的困惑我们在日常的检查工作中，会遇到颈内动脉重度狭窄甚至闭塞的患者，仅有短暂性脑缺血发作（TIA）的病史，并没有明显的卒中症状；也会遇到大脑中动脉重度狭窄甚至闭塞的患者，主诉甚至没有TIA的病史。这些患者责任血管病变的程度，和临床症状严重不相符合，想要得到原因，就需要我们规范的对颅内侧支循环进行评估。
例如下面这2个病例病例1患者女，35岁，发现蛋白尿入肾内科，入院后行肾皮质穿刺考虑IgA肾病。出院之前，行血管超声检查，发现蛋白尿及血管损害的病因是大动脉炎。检查中询问病史，病人主诉曾有2次左眼视物不清的TIA病史。
动脉管壁明显增厚，呈洋葱皮样改变，左侧颈总动脉、颈内动脉接近闭塞，管腔中部有弱回声血栓这样没事？因为颅内血管1级侧支代偿能力强大患者左侧颈动脉血管病变严重，病因是大动脉炎，但患者1级侧支代偿能力强大，无明显临床症状。患者后续外院诊疗，诊断相一致。以控制免疫炎性反应、保护侧支为主要治疗，目前暂无卒中症状发生。患者后续的颅内CT无明显梗死灶患者后续的头颈部血管CTAMERRYCHRISTMAS左侧颈动脉颅外段未显影，1级侧支开放代偿让左侧颅内血管显影同样良好前交通动脉后交通动脉头颈部血管CTA报告病例2患者男，69岁，头昏8天入院，高血压病、糖尿病20年，10年前有脑梗病史，治疗后恢复尚可。患者颅外段颈动脉病变严重，但临床症状较轻。患者做了完整的术前、术后血管超声一体化评估。
这样也没事？因为颅内血管1级侧支代偿能力强大术中DSA造影记录，与术前诊断一致术中DSA造影左侧颈内动脉重度狭窄，颅内血管延迟显影正常右侧颅内外动脉显影良好前交通支开放，右向左供血左侧后交通支开放，后向前供血右侧椎动脉渐细，中远段未显影，直接延伸为小脑后下动脉。这也体现了DSA的金标准地位，远段未显影不是病态的远段病变，而是一种血管的发育问题圣诞节支架置入时图片支架置入手术记录支架置入术后左侧颈动脉血流通畅颈动脉支架术后，颅内外血管超声一体化诊断，颅内血流明显改善，交通支关闭通过以上2个病例可以看出，头颈部血管一体化超声是卒中患者非常重要的检查，可以明确病因，TCCD对颅内侧支循环的评估，可以很好的解释患者的临床症状。侧支循环定义当颅内外某支动脉重度狭窄或闭塞时，会发生该血管供血区域的血流动力学障碍，即病变血管内的血流压力降低或丧失，与邻近正常血管之间的压力差明显增大。此时，侧支通路开放，血液通过开放的侧支，进入病变血管的供血区，使脑组织的缺血状态得到不同程度的代偿，这种通过侧支的血液循环称为侧支循环。
侧支循环建立的条件建立侧支循环的首要条件，是存在完整的发育正常的一级侧支通路，以及脑动脉之间的小侧支吻合。在此基础上，还要有足够的血液压力差，侧支通路才会开放。因此，动脉管径的轻中度狭窄，一般不产生血流动力学改变，只有在动脉狭窄达到重度或者闭塞时，才会导致明显的血流动力学异常，使潜在的侧支通路开放。反之，我们也可以通过发现侧支通路的开放，去印证血管的狭窄是重度狭窄，这也是中重度狭窄的鉴别诊断之一。
侧支循环的分类根据解剖分类，侧支循环分为3级。
1级侧支循环，也称初级侧支循环，主要由willis环上的前交通动脉和两侧的后交通动脉组成，1级侧支主要见于颈内动脉、颈总动脉、基底动脉等大动脉重度狭窄或闭塞性病变。1级侧支可以迅速发挥血流通路作用，代偿能力最强大。
2级侧支循环，也称次级侧支循环，包括颅外与颅内动脉分支间的侧支、颅外动脉分支之间的侧支、颅内动脉分支间侧支以及颅内动脉之间的软脑膜支吻合。2级侧支的代偿能力，不如1级侧支，而且2级侧支启动需要一定的时间，多在1级侧支不能满足代偿需要时启动。
大脑中动脉的病变不能启动1级侧支，只能依靠2级侧支代偿。特别需要注意的是，眼动脉侧支虽然属于2级侧支，但在颈内动脉重度狭窄或闭塞时，其代偿作用也十分重要，沟通了颈外动脉与颈内动脉的侧支代偿，改善颈内动脉的供血，而且有重要的诊断价值，眼动脉血流方向逆转，强烈提示同侧颈内动脉重度狭窄或闭塞（在发出眼动脉之前），也可以提示willis环1级侧支的代偿能力不足。
3级侧支循环，也称新生血管形成。在颅内大动脉慢性闭塞的过程中，可有较多的新生血管形成，可起到一定的补充代偿作用。
侧支循环的开放顺序及特点侧支循环的开放时间，急性闭塞，特别是颈内动脉近段闭塞，1级侧支可以立即开放代偿，2级和3级侧支不能迅速开放发挥代偿作用；慢性闭塞时，人体有机会去建立充分的2级和3级侧支。需要指出的是，大脑中动脉位于willis环的位置之外，它的重度狭窄或闭塞，不会造成环的两侧存在明显压力差，因此不能借助此环进行血流代偿，主要通过二级、三级侧支进行代偿，超声可以检测提示的是大脑前动脉、大脑后动脉的软脑膜支代偿。
评估脑动脉侧支循环的方法经颅多普勒超声（TCD）、经颅彩色多普勒超声（TCCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）。
评估侧支循环的临床意义评估缺血性卒中颅内的脑动脉侧支循环，对患者的诊疗，具有重要的临床意义，主要有以下几个方面：1、颅内外重度狭窄或闭塞的患者，病变动脉供血区脑组织缺血，可导致TIA或脑梗死，其临床表现应与缺血程度正相关。但由于患者脑血管储备能力的差异以及侧支循环的建立，责任血管狭窄的程度甚至闭塞，并不能完全代表该责任血管供血区的缺血程度，因此患者的症状和体征，可能和责任血管病变程度不一致。侧支循环的评估，可以给这类患者提供临床评价及依据。2、帮助临床医生制定治疗策略及疗效评估。3、颈动脉围术期的评估。对于颈动脉的各类手术，主要是CEA（颈动脉内膜剥脱术）、CAS（颈动脉支架术），术前评估侧支循环非常重要。CEA术前评估大脑中动脉在压颈试验前后流速的下降程度，可以提示手术医生术中是否需要进行转流。CEA、CAS术后，TCCD可以评估交通支的血流情况，交通支关闭说明颅内血流明显改善，不再需要通过交通支的代偿供血，治疗效果明显。4、可以用于药物的疗效评估。5、临床医生对患者卒中风险和预后的评估。
超声评估侧支循环的方法有TCD、TCCD两种，本文是使用TCCD的检测结果，与大家交流学习。TCCD评估颅内侧支循环的必要条件1.患者安静状态下检查
2.患者颞窗透声，可以显示颅内结构及血管（约20%左右的患者因颅骨密度高，超声无法穿透颅骨，这类患者不能进行评估）
TCCD评估颅内侧支循环的操作前交通支：属于1级侧支，TCCD可以直接观察到开放的前交通动脉以及病变侧方向逆转的大脑前动脉A1段。正常侧的大脑前动脉A1段血流速度代偿性升高，频谱形态正常。压迫正常测颈总动脉时，病变侧的大脑中动脉血流速度减低。
后交通支：属于1级侧支，TCCD可以直接观察到病变侧颈内动脉终末端与大脑后动脉P1段之间开放的后交通动脉。后循环向前循环供血，病变侧大脑后动脉P1段的血流速度升高，频谱形态正常，如果前交通支存在，压迫正常侧颈总动脉，病变侧的大脑后动脉P1段的血流速度进一步升高。前循环向后循环供血，压迫病变侧颈总动脉，病变侧大脑后动脉的血流速度减低。
颈内-外侧支：属于2级侧支，用血管高频探头检查，降低检查功率，探查眼动脉。正常眼动脉频谱特点正向、低速、高阻。如果眼动脉血流方向逆转，收缩舒张期流速升高，以舒张期为主，频谱呈低阻改变，证明眼动脉向颅内供血，这一侧的颈-内外侧支开放。
软脑膜支开放：属于2级侧支，同侧的大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉之间，存在着软脑膜支的连接小血管，代偿能力有限。TCCD可以通过病变的性质以及相关血管的流速、频谱改变，提示软脑膜支开放代偿。
颅内willis环结构TCCD颅内willis环结构颅内后循环：双侧椎动脉汇合为基底动脉（冷冰,神经系统血管性疾病DSA诊断学[M]北京:人民卫生出版社,:.）
TCCD颅内双侧椎动脉汇合为基底动脉下面是1例颅内外多支血管复合病变的患者：病例1患者女，58岁，糖尿病史8年，因头响、失眠一月余，入我院神经内科，询问病史，患者的主诉不适，并无明显卒中症状。
颅内腔隙性梗死灶，并无较大梗死灶左侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉血流未见异常右侧颈内动脉闭塞，右侧颈总动脉阻力升高，右侧颞浅动脉敲击试验的颈外动脉频谱TCCD检测双侧大脑中动脉，左侧主干远段呈双干，左侧起始段束腰征改变，有狭窄，流速明显升高；右侧血流束散，呈多支多向血流，流速明显减低，频谱呈低搏动改变右侧流速升高代偿的大脑后动脉，频谱形态正常双侧椎动脉V4段，汇合成基底动脉左侧眼动脉方向正常，低速高阻；右侧眼动脉方向逆转，低阻频谱，向颅内供血颈动脉超声、TCCD联合颅内血管超声一体化诊断这样还没事？CTA示左侧大脑中动脉呈双干，右侧大脑中动脉主干不显影，主干周缘新生小分支血管，右侧大脑皮层软脑膜支血管右侧明显增多CTA诊断报告与血管超声诊断一致此患者颅内外血管联合病变，责任血管病变都比较严重，但是症状很轻，主要是因为广泛侧支代偿的存在。明确诊断后，临床以保护及促进侧支血管为主要治疗方式。良好的侧支循环及脑灌注状态对大脑中动脉重度狭窄及闭塞导致脑梗死患者的预后有重要意义。下面是几例头颈部血管一体化诊断评价侧支循环的病例病例1患者男，55岁，发作性意识丧失4小时入院，高血压病史5年。
颅内外血管超声一体化诊断病例2患者男，57岁，左侧肢体无力1年，高血压病史10年。
颅内外血管超声一体化诊断，CTA诊断结果病例3患者男，60岁，乏力3天入院，高血压病、糖尿病5年，慢性肾损害。
后交通支开放，前向后供血病例4患者男，60岁，左侧肢体无力8小时入院。
大脑中动脉闭塞，1级侧支不会开放代偿病例5患者男，55岁，头晕1月门诊检查。
双侧椎动脉病变，后循环缺血，双侧后交通支开放，前向后供血讨论侧支循环对于患者状态的评估，有重要的价值和作用，可以解释血管病变很严重的患者，症状轻微的原因，对临床诊疗提供依据和方向。但是目前国内已开展TCD或TCCD的医院中，能完整进行脑动脉狭窄或闭塞检测，医院，不足10%，能较好的完成侧支循环评估的估计不到1%，因此我们血管超声医生，还有很大的进步空间。
目前的影像学检查评估侧支循环，各有优劣，需要临床医师根据患者的不同情况进行个体化选择以指导临床决策。年的专家共识也给出了明确解释：TCD或TCCD可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断，各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环。目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究。
侧支循环对于脑梗死患者意义重大，是缺血区再灌注的关键。良好的侧支循环预示着患者恢复良好，不良的侧支循环预示着患者出血风险高。我们血管超声医生要尽力掌握并且做好缺血性卒中患者侧支循环的评估工作，使患者受益。
以上是我们芜湖二院血管超声团队，在头颈部血管超声一体化诊断方面，做的一些早期工作，在此分享交流，欢迎指正。参考文献(1)中国脑卒中防治报告编写组.中国脑卒中防治报告摘要[J]中国脑血管病杂志,,17(5):-.
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