房颤合并PCI冠状动脉疾病,抗栓治疗牢记

25％-35％的房颤患者合并冠状动脉疾病（CAD），近期接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中约有10％伴有房颤。房颤合并PCI/CAD患者的抗栓策略选择是临床医生面临的重要挑战。近日，美国心脏病学会（ACC）颁布了房颤或静脉血栓栓塞症合并PCI/CAD患者的抗凝和抗血小板治疗专家共识决策路径，以期为该患者群体的最佳抗栓治疗方案提供指导和建议。

12条共识建议

图1路径摘要图1.总体而言，不建议大多数患者常规进行三联抗栓治疗。对于同时需要抗凝和抗血小板治疗的患者，我们强烈建议近期PCI患者选择双联抗栓治疗策略，即抗凝药+P2Y12i。2.当进行三联抗栓治疗时，建议高血栓形成风险的患者在限定的时间（可能的最短时间）内接受三联治疗。例如，如果认为患者的冠脉血栓形成风险特别高，且出血风险低，可在PCI术后30天内给予三联治疗。3.对于近期接受PCI的患者（SIHD≤6个月，ACS≤12个月），首选的抗血小板药物是P2Y12i。对于需要联合抗栓治疗的患者，氯吡格雷优于其他P2Y12i，DOAC优于VKA。4.阿司匹林与抗凝药联用时，每日剂量不应超过mg。5.当患者不再需要接受抗凝治疗时，抗血小板治疗时长应遵循ACC/AHA双联抗血小板治疗指南。6.对于需要无限期接受抗凝治疗的患者，建议ACS患者PCI术后P2Y12i抗血小板治疗1年；SIHD患者PCI术后P2Y12i抗血小板治疗6个月，之后P2Y12i或阿司匹林单药抗血小板治疗6个月，此后可以单独长期使用抗凝药物。如果血栓形成风险很高（例如，既往心肌梗死、复杂病变、存在某些传统的心血管危险因素或广泛的ASCVD）并且出血风险较低，单药抗血小板治疗超过12个月是合理的。7.对于出血高危患者，可以考虑提前停用抗血小板药物（SIHD3个月，ACS6个月），并且需要平衡支架内血栓形成和出血风险。8.对于接受VKA治疗的患者，目标INR为2.0-2.5，并且应该更加频繁地监测INR以降低出血风险。评估INR在治疗范围内的时间很重要。9.对于使用≥2种抗栓药物的患者，建议开始或继续使用质子泵抑制剂（或在某些情况下使用组胺H2受体拮抗剂），并避免使用非甾体类抗炎药，以降低胃肠道出血的风险。10.对于仅接受口服抗凝药的患者，需谨慎地停用质子泵抑制剂（或组胺H2受体拮抗剂），除非有其他继续用药的指征。11.对于接受PCI的患者，无论所用支架的类型如何，血管形态和特征、病变以及支架的位置都可能影响对DAPT时长的决策。高风险病变特征包括：分叉病变，含血栓的病变，较长的病变等。12.在做出有关治疗选择的决定时，可考虑成本和患者偏好。

临床场景1：房颤患者接受抗凝治疗，现在需要PCI

图2房颤患者接受抗凝治疗，现在需要PCI图3患者接受抗凝治疗，现在需要PCI如果患者PCI之前使用DOAC，则术后继续使用同一种药物（严重肾功能不全或术后对该药过敏则需要换为VKA或改用其他DOAC），并加用P2Y12i，通常首选氯吡格雷。如果患者之前使用VKA且INR控制良好，PCI术后可重新启动VKA，但首选抗凝方案是改用DOAC。表1抗凝药物剂量对于血栓形成风险高且出血风险低的患者，可考虑PCI术后服用阿司匹林30天（DAPT）。对于支架内血栓形成风险特别高的患者（例如ACS患者），替格瑞洛可作为首选的P2Y12i。目前不建议将普拉格雷作为三联抗栓治疗的一部分。

临床场景2：接受抗血小板治疗的患者新诊断房颤

图4接受抗血小板治疗的患者新诊断房颤CHA2DS2-VASc评估卒中或系统性栓塞风险。CHA2DS2-VASc≥2分（男性）多≥3分（女性）应进行口服抗凝治疗；得分较低者可根据其他临床因素（左心房扩大、左心室肥大等）和患者的喜好考虑进行口服抗凝治疗。若房颤患者合并肥厚型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等疾病，无论CHA2DS2-VASc评分如何，均应进行口服抗凝治疗；对于接受电复律或房颤消融的患者也有类似的指导。1.ASCVD一级预防对于40-70岁、ASCVD风险较高且出血风险不增加的人群，可使用小剂量阿司匹林（75-mg/d）进行一级预防。如果这类患者新诊断为房颤并需要口服抗凝治疗，则停用抗血小板药物并启动口服抗凝治疗是恰当的。2.SIHD对于接受单药抗血小板治疗且无ACS和血运重建史的SIHD患者，如果新诊断为房颤并需要口服抗凝治疗，停用抗血小板药物并启动口服抗凝治疗是恰当的。对于接受抗血小板治疗、无ACS病史、但曾接受过PCI的SIHD患者，应评估PCI术后时间。对于大多数PCI术后≤6个月的患者，建议停用阿司匹林，继续使用氯吡格雷，并开始口服抗凝治疗，首选DOAC。对于PCI术后6-12个月的患者，建议继续阿司匹林或氯吡格雷单药抗血小板治疗至术后1年，并开始口服抗凝治疗。对于PCI术后＞12个月的患者，建议长期单用口服抗凝药。对于接受抗血小板治疗、无ACS病史、但曾接受过CABG的SIHD患者，应评估CABG术后时间。术后＜1年，建议继续服用阿司匹林；术后＞1年，停用阿司匹林。3.ACSACS患者通常接受双抗治疗12个月。对于ACS发病后≤12个月的患者，建议停用阿司匹林，继续使用P2Y12i，首选氯吡格雷，并开始口服抗凝治疗。对于大多数ACS发病后＞12个月的患者，可以停用抗血小板药物，单独接受口服抗凝治疗。对于出血风险高且缺血风险低的患者，可考虑缩短抗板时长。文献索引：DharamJKumbhani,ChristopherPCannon,CraigJBeavers,etal.ACCExpertConsensusDecisionPathwayforAnticoagulantandAntiplateletTherapyinPatientsWithAtrialFibrillationorVenousThromboembolismUndergoingPercutaneousCoronaryInterventionorWithAtheroscleroticCardiovascularDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologySolutionSetOversightCommittee.JAmCollCardiol.Nov26;S-(20)-8.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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