当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病发作 > 必杀技丨deWinter综合征病变血管
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《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
自年deWinter心电图被提出以来，这种特殊表现的心电图越来越受到医生的重视。传统观点认为，deWinter综合征的冠脉病变位置一般在前降支近段。情况确实如此吗？通过本期的两则临床病例，发现实际并非如此。
早在年，Dressler在观察心肌梗死早期出现高尖T波改变时，就已经记录到伴有ST段上斜型压低的表现。但是直到年才由deWinter及Verouden在《新英格兰医学杂志》（NEJM）提出，在左前降支完全闭塞时心电图不表现为ST段抬高，而表现为特殊的ST段上斜型压低伴T波高尖，此心电图特征为deWinter综合征。
deWinter通过回顾性研究表明，deWinter综合征的冠脉病变位置一般在前降支近段，且临床实践中所见deWinter综合征也多在前降支近段，但本次为各位读者展示的是年发表在《无创心电学年鉴》（AnnNoninvasiveElectrocardiol）上的一则病例，医院沈剑耀医生发现的一例回旋支作为罪犯血管的deWinter综合征，告诉各位同仁临床情况复杂多变，心电图只是反映病变位置，但不同的冠脉血管解剖，也许罪犯血管不同。
一.病例分享病例1
患者是一位53岁中年男性，既往高脂血症病史，否认心脏病等慢性疾病，在休息时突发胸痛20分钟就诊。急诊查心电图提示：窦性心律、J点上斜型压低3mm、V2~V5导联T波高耸。
图1.患者就诊急诊心电图。
结合心电图，考虑deWinter综合征诊断明确，考虑病变部位在前降支近段，于导管室行冠脉造影检查，可出人意料的是，患者的前降支未见有意义狭窄，左主干及回旋支管腔通畅。仔细观察冠脉造影，发现第一对角支闭塞（如图2箭头所示），给予支架置入后血管开通（图3箭头所示）。由此可见患者的第一对角支非常优势，可部分解释前壁和侧壁导联心电图ST-T表现。
图2.患者冠脉造影结果。
患者安返病房后胸痛缓解，复查肌钙蛋白T（TNT）：6.05ng/mL；心电图提示，I、aVL、V5、V6导联T波倒置。
图3.PCI术后患者冠脉造影及心电图。
病例2
患者为一位48岁中年男性，否认既往慢性病史，本次因突发胸痛2小时就诊于急诊，入急诊后胸痛持续，同时伴有大汗淋漓。查心电图提示：V2~V5导联ST段上斜型压低，T波高耸，肌钙蛋白I阴性。考虑患者deWinter综合征诊断明确，病变位置位于前降支近段，行急诊冠脉造影检查。
图4.患者急诊心电图。
患者冠脉造影检查示，左主干无有意义狭窄，前降支血流可，但是回旋支的钝缘支近段95%狭窄（图5左侧红色箭头所示），右冠状动脉无明显狭窄。患者置入支架（图5右图箭头所示），后安返病房。
图5.患者置入支架术前和术后的冠脉造影结果。
二.病例分析两例患者均为deWinter综合征心电图表现，但与传统认为deWinter综合征的病变血管不同，一例的罪犯血管在对角支，一例则为回旋支。
下面再来回顾一下deWinter综合征。
三.何为deWinter综合征？年，荷兰鹿特丹心内科医生deWinter等通过回顾例左前降支近段闭塞的急性冠脉综合征（ACS）心电图，发现30例并未出现典型STEMI的超急性期心电图表现模式，deWinter综合征因此而命名。
dewinter综合征相关的心电图特点如下。
①胸前V1~V6导联J点压低1~3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
②QRS波通常不宽或轻度增宽；
③部分患者胸前导联R波上升不良；
④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
四.小结deWinter综合征从发现命名直至现在已被许多急诊医生、临床医生重视。临床上发现此种心电图表现并非罕见，但关于deWinter综合征的心电图是否演变、归类等问题直至现今仍未结束。
传统观点认为，deWinter综合征心电图多因前降支近段闭塞或次全闭塞所致。年，日本学者在《循环》（Circulation）杂志上发表了一例deWinter心电图特征表现的ACS病例，梗死相关血管为右冠状动脉近段。我们的上述两例进一步丰富了对deWinter心电图的认识。也就是说，前降支（包括优势的对角支）、回旋支和右冠状动脉均可以导致deWinter心电图改变。
参考文献
1.Dressler,W.andH.Roesler.HighTwavesintheearlieststageofmyocardialinfarction.AmericanHeartJournal,.34(5),-.
2.赵运涛,被指南普遍忽略的危急心电图表现:ST段上斜型压低伴T波高尖.心电图杂志:电子版,(3),-.
3.deWinter,R.J.,N.J.W.Verouden,H.J.J.Wellens,andA.A.M.Wilde.ANewECGSignofProximalLADOcclusion.NewEnglandJournalofMedicine,.(19),-.
4.FiolSala,M.,A.BayesdeLuna,A.CarrilloLopez,andJ.Garcia-Niebla.The"DeWinterPattern"CanProgresstoST-segmentElevationAcuteCoronarySyndrome.RevEspCardiol(EnglEd),.68(11),.
5.AntonioBayésdeLuna,CinoJM,PujadasS,etal.ConcordanceofElectrocardiographicPatternsandHealedMyocardialInfarctionLocationDetectedbyCardiovascularMagneticResonance[J].AmericanJournalofCardiology,,97(4):-.
6.RaoMY,WangYL,ZhangGR,etal.ThrombolytictherapytothepatientswithdeWinterelectrocardiographicpattern,isitright?[J].QJM:AnInternationalJournalofMedicine,,(2):-.
7.BirnbaumY,LunaABD,FiolM,etal.CommonpitfallsintheinterpretationofelectrocardiogramsfrompatientswithacutecoronarysyndromeswithnarrowQRS:aconsensusreport[J].JournalofElectrocardiology,,45(5):-75.
8.WangA,XuJ,LiuL,etal.ThedeWinterelectrocardiogrampatternisatransientelectrocardiographicphenomenonthatpresentsattheearlystageofST-segmentelevationmyocardialinfarction[J].ClinicalCardiology;;41(9):-.
9.KatsuhikoTsutsumi,KengoTsukahara.IsTheDiagnosisST-SegmentElevationorNon-ST-SegmentElevationMyocardialInfarction[J]?Circulation[J].;:-.
专家简介
王浩，现任职医院心血管内科，住院医师，主持昌平区卫计委青年课题一项，参与编写学术专著1部，发表核心论文3篇，在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》、《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。
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