急性冠状动脉综合征后二级预防的理想药物治

文章来源：中国实用医刊,,43(20)

目的

急性冠状动脉综合征(ACS)是由动脉粥样斑块侵蚀或破裂及冠状动脉血栓形成引起的致死性心血管疾病，对于ACS建议联合药物治疗，包括阿司匹林、P2Y12抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β-受体阻滞剂和他汀类，ACS出院后治疗以降低再发缺血性心血管事件。本研究的目的在于评价ACS出院后患者的二级预防的处方模式，评价患者是否18个月持续用药。

方法

回顾性分析出院后的ACS患者的临床资料，时间为年1月至年12月。

结果

研究期间共例患者，根据纳入和排除标准有例患者进入最终分析。出院患者的处方为阿司匹林＋氯吡格雷＋β-受体阻滞剂＋ACE抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂＋他汀者例(75.71%)，其中不稳定型心绞痛例(69.69%)，非ST段抬高型心肌梗死患者44例(70.97%)，ST段抬高型心肌梗死患者例(85.96%)。与出院应用全部5种药物的ACS患者数比较，12个月应用这些药物者例(34.21%)、18个月时为例(21.26%)，呈现出逐渐减少的趋势。

结论

本研究中的ACS患者绝大多数在出院时接受临床指南建议的5种药物，但是与出院时比较，出院后3、6、12、18个月时完全应用这些药物者逐渐减少，认真监测ACS二级预防药物的依从性有助于改善这类患者再发缺血性心血管事件的预后。

急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是重症心血管病，一般是由动脉粥样硬化斑块侵蚀或破裂和继发于血小板活化引起的冠状动脉血栓形成[1,2]。ACS分为3种不同的类型：不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死[3]。UA是不伴生物学标志物增高的缺血性症状，呈现短暂性心电图变化[3]。MI则是表示急性心肌缺血状态下的心肌坏死[3]。NSTEMI和STEMI是根据是否出现持续性ST段抬高来区别的[3]。根据最近的ACS指南和临床研究，强烈建议ACS的后续治疗预防再发缺血性疾病，改善患者的生存质量[4,5,6]。

美国心脏病协会建议长期使用药物包括阿司匹林、P2Y12抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂和他汀[4]。特别是早期启动再灌注治疗(溶栓或PCI)，对于STEMI是必要的，可减少心肌梗死大小，增加生存率[7,8,9]。持续应用指南建议的药物时(即：阿司匹林、ACEI、β-受体阻滞剂、他汀)，ACS患者未来心血管疾病和死亡的风险可能在ACS后的2年内下降75%[6,10]。

一项研究显示，ACS患者常规使用他汀比未用他汀患者的病死率下降近3倍(4.90%比14.90%)。尤其是常规应用他汀的ACS患者心血管相关病死率为2.9%，未用者为7.4%。1年的随访研究表明，ACS患者出院给予抗血小板或抗凝、β-受体阻滞剂、ACEI和他汀者与未用这些药物者比较，死亡风险减低(OR：0.54；95%CI：0.36～0.81；P＝0.)。所以，本研究的目的在于评价ACS患者出院后的二级预防的处方模式，评价患者18个月是否持续用药及其预后。

1　资料与方法

1.1　一般资料：

研究期间诊断为UA、NSTEMI或STEMI的患者在ACS治疗后出院的患者，符合下列标准者纳入分析：年龄≥18岁，出院时，出院后3、6、12和18个月具有ACS治疗药物处方。排除标准：住院应急登记为ACS、但患者无记录ACS种类，出院时无治疗处方，住院期间死亡、转院、无急性或发生临床症状，由于贫血引起的梗死，研究期间因其他疾病再住院的患者。

1.2　数据采集：

通过回顾性表格分析电子医学记录(EMRs)，采集下列信息：人口学特征(出生时间、年龄、性别、体质量、身长、体质量指数、ACS种类)、ACS危险因素(糖尿病、高血压、高血脂、肾衰竭、正在吸烟、家庭史、肥胖)、基础疾病(MI、心力衰竭、冠状动脉搭桥、PCI、短暂性缺血发作、中风)、出院及随访期间的处方药物(阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀)。

本研究中，对ACS指南的依从性根据下列5种药物的联合处方情况确定：阿司匹林、P2Y12抑制剂、β-受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀[4,7,8]。分别于出院时，出院后3、6、12和18个月采集。评价各时间点的处方时，只采集可用处方的信息。

1.3　统计学方法：

统计学软件应用SPSS18.0，人口学变量和患者的临床特征以及处方率的检查采用描述性统计方法。计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料以率表示。计数资料应用卡方检验或Fisher’s精确检验。计量资料应用t检验或Wilcoxon秩和检验和方差分析或Kruskal-Wallis检验。P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

例ACS患者符合标准而最终进行分析。纳入分析的ACS患者的特征见表1，男例(66.19%)，女例(33.81%)，年龄(67.71±10.92)岁。UA、NSTEMI、STEMI患者的年龄分别为(68.17±10.48)、(70.69±10.54)、(66.01±11.43)岁。三组间年龄比较差异有统计学意义(P＝0.)。根据ACS危险因素分析，高血压例(61.94%)、糖尿病例(40.28%)、高血脂例(35.63%)。特别是，其中例患者正在吸烟(31.98%)；这些患者中，UA、NSTEMI、STEMI分别为55(21.65%)、18(29.03%)、85(47.75%)例。三组间正在吸烟的患者比较差异有统计学意义(P0.01)。根据基础疾病种类分析，先前MI(P＝0.)和PCI(P0.01)组间差异有统计学意义。

ACS患者出院时的药物处方分析结果见表2，根据出院药物按照年龄和性别归类，阿司匹林是比其他药物更加常用的处方药物。

根据出院时ACS种类，ACS患者的用药方案见表3，阿司匹林＋氯吡格雷＋β-受体阻滞剂＋ACEI/ARB＋他汀占出院时ACS患者的75.71%(例)。其中，例(69.69%)UA、44例(70.97%)NSTEMI和例(85.96%)STEMI患者使用此方案。

根据年龄、性别、ACS种类，出院时用药情况见表4，总体上，例ACS患者中例(75.71%)接受5种药物治疗。按年龄分析确定患者对ACS建议的依从性，指南建议依从组和不完全依从组间比较差异有统计学意义(P＝0.)。例(68.72%)男性患者完全接受5种药物，例(31.28%)女性完全接受5种药物，依从组和不完全依从组间性别比较差异有统计学意义(P＝0.)。UA、NSTEMI和STEMI患者完全使用指南建议的药物，出院时分别为例(47.33%)、44例(11.76%)和例(40.91%)，指南建议依从组和不完全依从组之间比较差异有统计学意义(P＝0.0)。

出院时，出院3、6、12、18个月的ACS患者的处方情况见表5，与出院时完全使用5种药物的患者数(n＝，75.71%)相比，12个月仍然使用者(n＝,34.21%)和18个月仍然使用者(n＝，21.26%)呈现逐步减少的趋势。特别是，出院时ACS患者处方氯吡格雷者例(90.08%)；然而，出院后12个月为例(50.00%)，18个月为例(35.02%)。

3　讨论

本研究中，观察年至年的ACS患者出院时和出院后3、6、12、18个月二级药物预防的依从性，绝大多数的患者出院时接受全部5种药物。但是，出院后3、6、12、18个月时，应用这些药物者数量逐渐下降。心血管病发生率呈现持续性的增加，主要是由于代谢综合征的增加[5]。

因此，ACS将是与缺血性心心脏病相关的最常见现象之一，ACS相关的消费将逐步增加。早期处理ACS和有效地预防ACS相关死亡率和伴发病是十分重要的。根据ACS指南，阿司匹林、β-受体阻滞剂和他汀建议终生使用，而ACEI/ARB对于前壁心肌梗死、HF、射血分数低于40%的患者应当使用[4,7,8]。ACS指南亦建议对于支架放置患者使用P2Y12抑制剂至少12个月[8。

因为研究观察出院时的药物种类和患者的出院后随访的报道较少，因而，本研究对于确定建议和实际处方药物之间的差距是很有用的。纳入本研究的ACS患者约76%出院时接受全部5种药物。荷兰的一项研究显示，65%～69%的ACS患者出院时采用指南建议的药物进行二级预防。澳大利亚和新西兰亦报道，ACS患者出院后二级预防的药物使用率约71%。由此可见，这些研究结果具有可比性。

本研究根据ACS患者出院后18个月随访药物二级预防的结果，使用全部5种药物者数量呈现逐步下降。特别是，出院12个月后这些患者完全使用5种药物者下降一半，18个月时仅有1/3。这一结果与其他的研究相似[8,9,10]。有研究表明，出院时使用氯吡格雷者为90.08%，12个月为50.00%，18个月为35.02%。

建议使用抗血小板制剂是为了降低ACS患者的伴发疾病和病死率。本研究中，阿司匹林是住院使用最多的药物，其次是氯吡格雷和依诺肝素。特别是与普通肝素相比，依诺肝素抗凝效价更可预测，有更好的生物利用度，半衰期更长，比普通肝素治疗ACS的优点更多。不过，尽管应用依诺肝素有这些优点，最重要的不良反应是出血相关并发症。例如，潜在性致死出血并发症像自发性腹膜后血肿可发生于肾功能减退使用依诺肝素的患者。

因此，应用依诺肝素并使用抗血小板者应小心监护不良反应。另外，应用抗血小板和抗凝血药物对ACS患者的治疗有更大改善，特别是再发性缺血心血管事件，归之于新的抗血栓制剂的研发，能够更加有效抑制冠状动脉血栓的形成。这些新制剂针对血栓介导途径，由直接Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂、蛋白酶激活受体拮抗剂等组成。ACS后新的口服抗凝血(NOAC)与标准的抗凝治疗包括阿司匹林和P2Y12抑制剂一起应用可以降低未来缺血性心血管事件的发生率。不过，正如一些临床研究一样，添加NOAC于标准抗血栓治疗使缺血性事件下降有限，却使出血性并发症增加。因此，应用NOACs前需要权衡利弊。

总之，美国心脏病协会建议对ACS患者长期使用阿司匹林、P2Y12抑制剂、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、他汀，以降低再发性缺血心血管事件，改善ACS患者的生存质量。本研究评价ACS患者出院时和出院后随访期间的用药处方，纳入本研究中的ACS患者绝大多数出院时接受全部5种药物，但是，出院后3、6、12和18个月应用这些药物的频数逐渐减少。

转载请注明：http://www.ctongt.com/gbfz/5546.html

• 上一篇文章： 健康合川冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊
  
• 下一篇文章： 你的心脏还好吗强健心脏ldquo四周