大连医科大学学报,,41(4):-
DOI:10./jdmu..04.01
第一作者简介：黄榕翀(-)，女，首都医科医院心血管中心教授。研究方向：冠心病发病机制与干预研究。E-mail:rchuang
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摘要
冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronictotalocclusion，CTO）约占所有冠心病患者的15%~25%，是冠心病介入治疗领域最后的“壁垒”，而且对患者的生活质量和动长期预后有不利影响。随着新型介入治疗器械、CTO介入治疗新技术和术者操作水平不断进步，接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）手术的成功率甚至可达90%。但目前对于CTO是否需要开通存在较大争议，以及临床获益尚不明确。本文就最新的研究对CTO的治疗策略作一介绍。
冠状动脉慢性完全闭塞性病变(chronictotalocclusion，CTO)多被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月。病程估计通常根据临床症状、影像学证据等[1]。根据冠状动脉造影TIMI血流分级分为真性完全性闭塞和功能性闭塞(TIMI血流0级和1级)[2]。CTO被认为是梗阻型冠状动脉疾病的最后阶段，对患者的生活质量和长期预后有负面影响。尽管新型介入治疗器械、CTO介入治疗新技术和术者操作水平不断进步，接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)手术的成功率甚至可达90%[3]，CTO仍是目前冠心病介入治疗领域的难点和热点。
1CTO流行病学特点
CTO约占所有冠脉病变的15%~25%，其中超过一半病变累及右冠状动脉。尤其冠状动脉旁路移植手术(coronaryarterybypassgraft，CABG)患者中CTO比例接近90%，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中也有10%并存CTO[2]。然而，美国国家心血管病PCI注册中心(NCDRCathPCIregistry)的报告显示，仅有12.4%CTO患者接受PCI治疗，CTOPCI仅占尝试选择性PCI总量的3.8%[4]。加拿大多中心注册数据显示，CTO患者中仅9%接受了PCI，而其他34%和57%的患者分别接受了CABG或单纯药物治疗[2]。
未接受PCI的CTO患者通常年龄较大，有更多合并症或左室功能受损，发生心脏不良事件风险更高[2]。未诊断或未治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约1/4患者心电图相应供血区域存在病理性Q波[2]。然而，大多数(60%)CTO患者冠脉闭塞是由于冠脉管腔狭窄慢性进展所致，这一过程中冠脉多形成侧支循环，为闭塞冠脉血管远端缺血心肌提供血流供应，部分降低急性缺血事件的发生率[5]。此外，PCI或CABG术后，支架内再狭窄及桥血管病变也可表现为CTO[6]。但上述不同病因导致CTO病变病理类型不尽相同。CTO患者中，近1/4无任何症状，有症状的CTO患者对中重度缺血耐受性良好[7-8]，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量下降、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛发作[9]。
2开通CTO的依据
成功开通闭塞冠脉病变可以缓解心肌缺血、减少心绞痛发作频率和严重程度，改善患者心功能和生活质量[10-12]。不开通闭塞的冠脉即意味着不完全血运重建，会影响左室收缩和舒张功能，此外约有3%的CTO患者会发生恶性心律失常。
对于哪些患者CTO患者需要进行血运重建治疗，指南强调结合临床症状、缺血心肌或梗死心肌面积进行术前评估，以决定治疗策略[13]。因此，CTO患者都应接受心脏超声检查，无症状CTO患者需要做缺血负荷评估。如果CTO所在部位缺血超过10%的左室重量可以考虑开通CTO。心脏超声提示CTO节段心肌无收缩或运动减弱，可以用无创的影像学进行评估。当心肌梗死后出现明显的室壁运动异常时，应重点检测心肌存活性。如果没有心肌存活的迹象，就无法预测左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)的恢复，此类CTO患者并不适宜进行血运重建。
结合冠状动脉造影和冠脉CTA检查，可以发现绝大部分(约90%)的CTO存在侧支循环[14]。侧支循环尽管给予提供闭塞区域部分血供，但在心脏负荷增加时可能并没有增加血流量的能力，从而患者表现为缺血症状[15]。而且侧支循环仅能提供30~40mmHg的灌注压到闭塞区域心肌，从而能导致远段血管功能性萎缩，再通时容易低估血管直径大小。另一方面，侧支循环存在不能证明一定有存活心肌，侧支循环可以出现在陈旧性心梗和大面积心肌坏死区域。因此侧支循环良好CTO患者也需要评估存活心肌。由于侧支循环功能有限，不能为绝大多数CTO患者提供足够的心肌灌注。因此，存在良好的侧支循环不做为指导CTO患者是否进行血运重建的指征。
ACCF/AHA/SCAIPCI指南将CTOPCI作为IIa推荐(B级证据)，推荐对于有合适临床指征、病变特征合适的CTO患者，由有经验的术者行CTOPCI是合理的[16]。年ESC/EACTS心肌血运重建指南指出，药物治疗后仍有心绞痛发作或有闭塞血管远端心肌存在大面积缺血证据的，建议行CTOPCI，为IIa推荐(B级证据)[17]。因此，目前认为CTOPCI治疗适应证是优化药物治疗仍不能控制的心绞痛、闭塞的冠脉病变形态适宜介入治疗、无创检查显示病变血管所支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变、重要功能血管及血管近端发生病变者。
3CTOPCI的获益仍存争议
关于CTOPCI是否获益，已有5项RCT研究公布。EXPLORE研究纳入了例接受直接PCI合并非梗死相关动脉(non-infarctrelatedartery，non-IRA)CTO的STEMI患者，随机分为CTOPCI组(直接PCI1周后进行)和单纯药物治疗组，随访4个月，发现两组患者心脏磁共振检查的LVEF及左室舒张末容积未见差别[18]。但由于这项研究的CTOPCI成功率较低(73%)，两组间治疗方案存在23%交叉，对结果有一定影响。而且，STEMI患者伴随CTO导致30天心脏事件发生率和长期预后恶化，尤其是CTO血管从IRA接受侧支循环的患者预后更差。这种所谓的“双重危险”现象是由闭塞的冠状动脉所包围的扩大的缺血心肌区域引起的，主要与CTO闭塞血管依赖于IRA的部分血流有关。
年ACC公布DECISION-CTO结果，该研究共纳入例(计划例，因入组缓慢提前终止)CTO患者，随机分为CTOPCI联合最佳药物治疗(optimalmedicaltherapy，OMT)组和单纯最佳药物治疗组，平均随访3年，主要研究终点包括死亡、心梗、卒中或再次血运重建的发生率。结果发现，OMT组不劣于CTOPCI+OMT组(19.6%vs20.6%，P=0.54)，两组西雅图心绞痛量表及生活质量未见差别[19]。该研究最大的缺陷是允许CTOPCI+OMT组与OMT组的非CTO病变进行血运重建，比例超过70%。同时大中心纳入的病例非常少，并且18%的组间治疗存在交叉。
EuroCTO研究共纳入例(计划例，因入组缓慢提前终止)CTO患者，随机按2:1比例分为CTOPCI和OMT组，OMT组仅7.3%交叉至CTOPCI组，随访12个月。结果发现PCI组在活动受限(P=0.02)、心绞痛频率(P=0.)、心绞痛稳定情况(P=0.89)等主要终点上优于OMT组，有显著统计学差异。但两组主要不良心脑血管事件(majoradversecardiovascularandcerebrovascularevents,MACCE)发生率相似(PCI5.2%vs.OMT6.7%，P=0.52)。EuroCTO研究纳入的患者在随机之前非CTO病变全部进行了治疗，CTOPCI成功率为86.6%[20]。
REVASC研究共纳入例CTO患者，随机分为CTOPCI+OMT组和非CTOPCI+OMT组，随访6个月，发现两组患者经心脏磁共振检查的CTO血管范围节段室壁厚度(P=0.57)及LVEF(P=0.79)未见差异。但随访12个月后，CTOPCI+OMT组的主要不良冠脉事件明显减少(5.9%vs.16.3%,P=0.02)[21]。
新近发表的IMPACTOR-CTO研究纳入单纯右冠CTO患者，随机分为PCI组(n=32)和OMT组(n=33)。随访12个月，结果显示PCI组缺血心肌明显减少[(13.9±6.1)%vs.(0.3±4.2)%；P0.01)]，生活质量也明显提高[22]。
然而，美国合理应用规范(appropriateusecriteria,AUC)指南并没有对单支CTO(由CTO引起的单血管疾病)提供关于最佳血运重建策略的具体建议[23]，而真实世界中约40%CTO患者是这种情况。基于这一临床实际，我们课题组牵头进行的SOS-
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