ACC17专题冠脉疾病诊断的新方法_冠状动脉疾病发作

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华盛顿当地时间3月18日上午，美国心脏病学会科学年会（ACC）“TheArtandtheScienceofDecisionMakinginCoronaryArteryDisease”专场，LesleeJ.Shaw和AllanS.Jaffe等学者从“艺术”（影像学检查）和“科学”（实验室检验）的角度探讨了冠脉疾病诊断的新方法。

准确把握负荷检查适应证

来自美国艾莫利大学的LesleeJ.Shaw教授通过一例中年女性运动过程中出现胸痛的病例（图1）指出，对于那些中等风险、担心冠脉造影围术期并发症及不愿暴露于电离辐射的患者，可首选负荷试验检查（stresstesting），包括：SPECT/PET、运动心电图、负荷超声及心脏核磁检查，其中负荷超声检查是优选。同时，MPI+冠状动脉血流储备(CFR)可进一步明确心外膜及微血管血流情况。但负荷检查不适于那些体弱、高龄、明显肥胖、外周血管疾病、COPD及有骨科疾病限制等患者。

图1

心肌梗死定义和分型

来自BannerUniversity的JosephS.Alpert教授首先通过三个病例向现场观众抛出上述问题，并重点讲述了心肌梗死的统一定义及2型心梗的产生、识别、意义及管理。

年第3次全球急性心肌梗死统一定义指出，由于心肌缺血导致的心肌细胞死亡即为急性心肌梗死，即检测到心肌标志物[肌钙蛋白（cTn）]升高和/或下降，至少有1次超出正常参考值上限的第99百分位值，并至少伴有下列1项证据：①心肌缺血症状；②新发或推测新发明显ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学检查发现新的心肌丢失或新发阶段性室壁运动异常；⑤冠状动脉造影或尸体检查发现冠状动脉内存在新鲜血栓。

该定义将急性心肌梗死分为5型，其中I型是指由原发冠状动脉事件（如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层）引起的与血栓性缺血相关的自发性心肌细胞缺血坏死，与既往定义的急性冠状动脉综合征相同。II型心肌梗死是指由继发于耗氧增加或氧供减少（如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）导致缺血的心肌缺血坏死。

Alpert教授进一步指出区分I型和II型心梗的关键是明确心肌损伤病因，这也与损伤产生的病理生理机制不同相关，即由斑块破裂、心肌耗氧量及供氧量不平衡还是非缺血性的损伤所致。在无血栓破裂情况下，如cTn升高或降低超过第99百分位数且出现临床心肌缺血表现时，即可诊断为T2MI。但许多患者可能同时或先后表现出不止一种类型心肌梗死症状，在临床实践中应注意。在SaabyL等人发表在AmJMed的研究中发现I型心肌梗死的比例约为72%，2型心梗的比例约为26%。2型心梗患者年龄更大、女性更多、并发症更多，同时2型患者的远期死亡率更高，但多数（50%）患者冠脉造影正常。最后Alpert教授指出随高敏cTn检测技术时代的到来，越来越多的T2MI患者在临床实践中被及早诊断。

应谨慎解读高敏肌钙蛋白检测结果

来自MayoClinicandMedicalSchool的AllanS.Jaffe教授在随后的报告中指出，虽然hscTnT超出正常参考值上限的第99百分位值可考虑心梗，但易受不同厂家试剂盒的影响，因此需认真采样及选取检测方法。同时hscTnT水平还受溶血、送检时间、检测参考值范围、性别等影响。但hscTnT检测的重要意义在于可快速确诊及排除，因此，NSTE-ACS指南也建议使用hscTNT1小时监测流程诊断心梗。AllanS.Jaffe教授在报告的最后指出，由于hscTnT检测的波动性及特异性，对于该项检测要慎重理解。