本文刊于：中华老年多器官疾病杂志，,18(7):~
作者：李海燕,穆洋,杜伯妍,宋超群,田淬,陈韵岱
摘要
目的
探讨经皮冠状动脉介入(PCI)术后血管迷走反射风险预测模型及优化升级救治流程对迷走反射发病率和救治时间的影响。
方法
纳入年1月1日至年6月30医院第一医学中心心血管内科接受PCI手术患者。年1月1日至年6月30日手术患者共例，纳入常规组，其中例发生血管迷走反射，接受常规流程救治，其中男性例，年龄(57.92±10.42)岁；年7月1日至年6月30日手术患者共例，纳入优化组，其中13例发生血管迷走反射，接受优化升级救治流程，其中男性9例，年龄(53.01±14.78)岁。比较两组患者一般信息、临床资料、血管迷走反射的发生率、抢救成功率、抢救时间等。应用SPSS20.0对数据进行统计分析。
结果
年龄、性别、既往病史等临床资料2组间差异均无统计学意义。优化升级组迷走反射发生率明显低于常规组(0.83%vs4.54%，P0.05)，严重迷走反射的发病率亦明显低于常规组(0.13%vs1.18%，P0.)。优化升级救治流程明显缩短了抢救所用时间，提高了抢救成功率。优化组患者的焦虑程度明显减轻，住院期间医护质量的满意率明显提升，平均住院日也明显缩短[(2.82±1.09)vs(4.56±1.25)d，P0.05]。
结论
PCI术后血管迷走反射风险预测模型及优化升级救治流能够降低术后迷走反射的发生率，缩短救治时间，有一定的临床应用价值。
血管迷走反射(vasovagalreflexsyndrome,VVRS)是经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronaryintervention,PCI)治疗术后常见的严重并发症之一，文献报道的发生率为1%～5%[1-3]。VVRS主要发生机制是由于各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧、静脉回流减少、空腔脏器扩张等)作用于皮质中枢和下丘脑，使胆碱能自主神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致心率迅速减慢和血压急剧下降[4-6]，继而出现面色苍白、恶心呕吐、大汗、意识丧失等，具有发作快、症状严重、最短可在30s内发生的特点。对于接受球囊扩张和支架植入的患者，如果在10min内动脉血压未恢复正常，极易导致在球囊扩张部位或支架放置部位出现急性或亚急性血栓，造成治疗血管急性闭塞；亦有心脏骤停、甚至死亡的报道[7,8]。因此，及时发现和正确处理VVRS至关重要[9]。我们通过分析总结近16年的病例资料，建立了PCI术后VVRS风险预测模型[9]。该模型能够快速有效地识别高危患者，实现了对病情的早期预警和严重程度的准确评判。据此提出了一系列针对性的预见性救治措施，规范了救治流程，医院第一医学中心心血管内科应用于临床实践后，取得了比较理想的效果，现报道如下。
1对象和方法
1.1研究对象
年1月1日至年6月30日在本中心心血管内科接受PCI手术的患者，排除长期过量饮酒史(酒精女性40g/d，男性酒精80g/d，饮酒5年)、持续性快速室上性心律失常、全身系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、传染病(如活动期结核)、其他内科系统严重疾病和恶性肿瘤等，最终入选例。将年1月1日至年6月30日手术患者纳入常规组，共例，其中例发生VVRS，并接受常规流程救治，其中男性例，年龄(57.92±10.42)岁；年7月1日至年6月30日手术患者纳入优化组，共例，其中13例发生VVRS，并接受优化升级救治流程，其中男性9例，年龄(53.01±14.78)岁。
1.2研究方法
所有患者按照PCI术后VVRS风险预测模型进行评分(VR评分)，其中穿刺股动脉计6分，女性计2分，首次PCI、前降支植入≥2枚支架、高血压各计1分，满分为11分。评分越高，发生VVRS风险越高。风险共分Ⅳ级，其中0分为Ⅰ级，1～7分为Ⅱ级，8～9分为Ⅲ级，10～11分为Ⅳ级。将评分8～11分定义为严重VVRS，主要表现为血压、心率明显下降，面色苍白，恶心呕吐，大汗，意识丧失等。收集患者一般临床资料、VVRS发生率、抢救成功率、抢救时间等临床信息。
其中，优化升级救治流程主要是采用预见性救治措施对PCI术后VVRS进行预防。主要针对VVRS预测模型中的关键因素，包括：(1)股动脉穿刺点血肿的评估；(2)首次接受PCI手术患者心理状态的评估干预；(3)PCI手术患者股动脉入路卧床期间的健康宣教，指导训练床上排尿方法；(4)手术前1日晚睡眠时间保证6～8h(必要时服用镇静安眠药物)；(5)术前保证膳食摄入量kCal；(6)手术后床旁VRSCORE评分。
1.3统计学处理
应用SPSS20.0对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.12组患者一般资料比较
按照纳入排除标准，共入选患者例，发生术后VVRS例，其中常规组例，优化组13例。年龄、性别、既往病史等临床资料2组间差异均无统计学意义(表1)。
表12组患者间一般情况的比较
Table1Comparisonofbaselinedatabetween2groups
BMI:bodymassindex;LVEF:leftventricularejectionfraction;RBC:redbloodcell;Hb:hemoglobin;BUN:bloodureanitrogen;SCr:serumcreatinine;LDL-C:low-densitylipoproteincholesterol;HDL-C:high-densitylipoproteincholesterol;TC:totalcholesterol;TG:triglycerides.1mmHg=0.kPa.
2.22组患者治疗效果比较
优化组VVRS发生率明显低于常规组(0.83%vs4.8%，P0.05)；严重VVRS的发生率亦明显低于常规组(0.13%vs1.18%，P0.；表2)。与常规组比较，优化组重度VVRS抢救成功率明显提高，且抢救所用时间显著缩短(表3)。
表22组患者间VVRS发生率的比较
Table2ComparisonofVVRSincidencebetween2groups[n(%)]
VVRS:vasovagalreflexsyndrome.Comparedwithconventionalgroup,*P0.05,**P0.01.
表32组患者间抢救成功率及抢救时间比较
Table3Comparisonofrescuesuccessrateandrescuetimebetween2groups
Ⅱ,Ⅲ,Ⅳrefertoriskstratification.Comparedwithconventionalgroup,*P0.05,**P0.01.
2.32组患者焦虑评分及治疗满意率比较
通过对患者住院满意率和心理状况的调查，我们发现采用优化升级救治流程后，患者的焦虑程度明显减轻，对住院期间医护质量的满意率也有明显提升，平均住院日也明显缩短。具体详见表4。
表42组患者住院天数、焦虑评分及治疗满意率比较
Table4Comparisonofhospital-staylength,anxietylevelandmanagementsatisfactionrate
Comparedwithconventionalgroup,*P0.05.
3讨论
VVRS是PCI术后最常见的严重并发症之一，主要表现为血压降低和心率减慢，虽然大多数情况下经过对症处理可缓解，但亦有重症患者死亡的报道[7]。对于如此严重的并发症，我们通过对既往上千例病例资料的总结，构建了PCI术后VVRS预测模型[10]，笔者曾经按VR评分将PCI术后风险人群进行分组，观察发病人群分布规律和VVRS发生率之间的关系，结果表明，VR评分越高，发生VVRS的比例越高；同时记录术后返回病房至发生VVRS的时间规律，术后3h开始增多，5h发病率有明显升高，说明随着时间的推移，发生VVRS的风险增加。临床实践证明，该评分模型对于预测VVRS发生有一定的临床实用价值。在本研究中，我们对比了使用该评分前后患者术后VVRS的发病率，结果发现应用了该评分后，VVRS的发病率显著降低，这一结果应直接归功于应用评分并指导优化救治流程的应用，在临床实践中发挥了重要的指导作用。
预见性救治护理也是超前护理，指临床医护人员预测患者可能出现的危及生命的问题，确定观察重点，及早采取有效防治措施，最大限度减少患者痛苦，提高救治成功率，缩短救治时间，实现由被动救治到主动抢救的理念转变。笔者基于多年的临床实践和前期研究的成果，针对PCI围术期VVRS的危险因素，重新完善优化升级了原有的VVRS救治流程，一方面减少了术后VVRS的发生率，尤其是重症VVRS的发生率，另一方面，预见性护理措施的应用确实减少了既往抢救过程中不合理的操作，优化了人员和物资的配置利用，从而有效地缩短了救治时间，提高了救治成功率。
前期研究发现，首次PCI是术后VVRS的危险因素之一，这与部分患者术前不了解相关疾病知识，对疾病和手术本身过于恐惧，导致紧张、焦虑，进一步刺激迷走神经，诱发迷走反射等有关[11]。优化升级流程重点中科医院专家北京那家治白癜风治得好
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