范中杰心脏康复在冠状动脉搭桥患者中的应用

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，Coronaryatheroscleroticheartdisease，CAD）是严重危害我国居民健康的常见疾病。数十年来，冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥，Coronaryarterybypassgraft，CABG）已被证实是治疗冠心病，尤其是多支病变等严重冠心病有效且持久的方式。美国每年开展近40万例的冠脉搭桥术，我国每年也有超过10万例的冠脉搭桥术。随着冠脉搭桥的广泛应用，如何改善冠脉搭桥患者的预后及生存质量引起了人们的　　早在20世纪60年代，就已经形成了让住院的心梗患者进行分级运动的初期心脏康复，虽然当时认为心脏病患者不宜运动。在后来的实践过程中，冠心病患者运动训练的安全性得到了证实，才逐步将范围扩大到门诊患者[2]。当今的心脏康复，早已不仅仅是简单的运动训练，而是涵盖了患者评估、运动咨询及锻炼、冠心病危险因素管理、心理咨询、营养咨询等一系列冠心病二级预防的综合体系[3]。　　其中，运动训练是CABG患者心脏康复最核心的部分，是增加患者活动耐力、改善血管功能、控制冠心病危险因素的有效途径。包括了[4]：1、院内期（I期）心脏康复，术前有效咳嗽、呼吸肌锻炼，术后床上被动运动、主动运动，座位、站立、床旁活动，病房内活动、病区内活动，出院前上下1-2层楼梯活动等，早期简单的行走训练；2、院外早期或门诊期（II期）心脏康复，每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动、平衡训练及柔韧性训练等；3、院外长期（III期）心脏康复，根据危险分层，确定是否需要监护的运动训练。　　除运动训练外，患者评估、健康教育、生活指导、冠心病危险因素管理、营养咨询、心理咨询等，丰富了当代综合性康复的内容，贯穿了CABG术前术后心脏康复的整个过程。2.心脏康复的益处　　AHA的科学声明中提到，心脏康复适合无论男女老少，包括CABG患者在内的所有的冠心病患者，而且能明显改善患者的冠心病危险因素、运动耐量、血管调节功能、社会心理状态，对各项临床结局均有改善[1]。2.1心脏康复对CABG患者死亡率的影响　　多项研究发现，心脏康复能明显改善冠心病患者的死亡率。有一项包含了48个临床试验的荟萃分析显示，已行PCI、CABG再血管化或仅是保守治疗的冠心病患者，进行以简单的运动锻炼为主的心脏康复，就能降低26％的心血管病死亡率和20％的全因死亡率[5]。Hammil等人的研究[6]也证实了行CABG的心梗患者进行心脏康复的数量和长期的心梗发生率和死亡率存在很强的剂量反应关系。完成心脏康复次数越多的CABG患者将来发生心梗和死亡的概率就越低。2.2心脏康复对CABG患者运动耐量、不良情绪的影响　　心脏康复不但有助于CABG患者术后运动耐力的提高，对术后不良情绪也有改善作用。国内马跃文等人的研究中[7]，将拟行CABG的52名患者随机分为康复组和对照组，康复组在进行常规治疗的基础上同时给予运动训练及心理干预。与对照组相比，康复组患者术后15天的6min步行实验（6MWT）明显提高，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分显著降低。焦虑、抑郁等不良情绪与CABG患者术后的不良心血管事件明确相关[8]，改善CABG患者的不良情绪有利于减少不良事件的发生，改善患者预后。2.3心脏康复对CABG患者冠心病危险因素的影响　　冠心病患者进行CABG术后，许多冠心病危险因素依然存在。因此，CABG患者术后仍需控制冠心病危险因素。在综合性心脏康复中，可通过患者教育等方式，直接控制血压、血糖、血脂、吸烟状态等危险因素[9]。另外，大量研究表明[3]，CABG术后运动康复不但可以提高患者的运动耐力，还可以改善患者的血压、血脂、血糖、BMI等冠心病危险因素。故心脏康复可通过改善CABG患者的冠心病危险因素来改善预后。2.4心脏康复对CABG患者生活质量的影响　　CABG能治疗患者疾病本身，但术后生活质量的提高还有赖于心脏康复的实施。Anderson等人[10]回顾性分析了63项基于运动的慢性心脏病患者的心脏康复试验。其中进行了生活质量评估的20项试验中，有14项均报道了进行运动康复后，患者的生活质量得到了提高，其中有5项甚至提高了一半以上。3.心脏康复在CABG患者中的应用现状　　虽然人们对心脏康复有益于CABG后等冠心病患者的预后达成共识，但心脏康复在现实中的应用明显不足。在美国，虽然不少患者的医保在CABG术后一年可以报销多达36次的心脏康复，但最终完成至少1次心脏康复的患者也只有31％[11]。　　这种情况，可能与实现心脏康复转诊困难，还有患者的经济状况、性别、年龄、民族等个人因素，以及时间地点限制、医疗资源分布不均、费用有关。在美国，使用AHA医院，适合心脏康复的CABG患者也仅有56％完成转诊[12]。加拿大一项研究改善心脏康复转诊流程的随机临床试验，对安大略州的11家医院采取了改用自动转诊系统、配用心脏康复咨询员等改进，对名涉及转诊流程改进的冠心病患者进行调查。1年后，名患者完成了邮寄调查，结果发现转诊流程改进后心脏康复的注册率和参与率得到了极大改善，从原来的32.2％、29.0％分别提高到了85.8％、73.5％[13]。其他方面，改善预约程序、尽早开始心脏康复、提高可行性等策略，也有利于提高心脏康复的应用率。此外，医生也扮演了很重要的角色。如果医生本身很了解心脏康复并加以推崇，能对患者进行有效宣教，也有利于心脏康复的开展[14]。　　AHA的声明中[1]，推荐采用多重策略提高CABG患者心脏康复的应用：1、针对患者本身的实施困难进行干预；2、推行鼓励患者及医疗系统进行心脏康复的医疗改革；3、心脏康复形式多样化，实现家庭心脏康复等综合性心脏康复。　　目前我国的康复还主要集中在卒中或创伤后的肢体康复，心脏康复还处于发展阶段，对冠心病发病后及血运重建后的康复未得到大多数专科医生的认识，我国的心脏康复还亟需进一步发展。4.小结　　冠状动脉搭桥术后的心脏康复是一项包括患者评估、运动咨询及锻炼、冠心病危险因素管理、心理咨询、营养咨询等的综合性方案，以改善手术预后、提高生活质量，协助患者早日重返社会为目的，对CABG患者具有重要意义。但我国目前心脏康复尚处于发展阶段，应用不足，需要更多的工作完善相关体系，推动心脏康复的应用。

作者：赵雅堃范中杰

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