中华心血管病杂志（网络版）首部微共识。
为规范基层医务人员急性冠状动脉综合征（ACS）早期抗栓治疗及转运策略的实施，为后续再灌注治疗奠定基础，医院的有效联动和转诊，我国心血管领域专家制定了《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》（下称《共识》）。
6月1日，在第十三届东方心脏病学会议中该《共识》正式发布，并于《中华心血管病杂志（网络版）》微共识栏目发表，共识以音频、视频的形式呈现。医院霍勇教授、医院钱菊英教授、中华医学会杂志社副社长刘冰先生、医院杨丽霞教授、浙江大医院朱建华教授共同出席了发布会。《中华心血管病杂志（网络版）》出版社史红主任担任发布会的主持人。
发布仪式照片
近年来，随着我国农村地区居民急性心肌梗死发病率逐年升高，基层医疗卫生机构承担了一部分ACS初始救治的重任。然而，首诊ACS患者的基层医务人员很多并非心血管专业，对规范化抗栓治疗和转运策略认识不足，亟需指导。
霍勇教授在致辞中强调：“无论患者是接受再灌注治疗或保守治疗，抗栓始终是ACS治疗的基石，实施早期抗栓、进一步制定转运策略是基层ACS患者救治的核心环节。”
霍勇教授
钱菊英教授指出，《共识》的亮点在于制定了简明、实用、且针对基层医疗实际的ACS诊疗流程图，为基层医务人员快速制定抗栓策略及转运提供了重要指导。此外，《共识》还为基层医务人员准备了“ACS基层转运抗栓用药记录卡”，方便基层医务人员准确记录使用抗栓药物种类、剂量、确切使用时间等细节，医院进行后续抗栓治疗提供参考依据。
钱菊英教授
刘冰先生
杨丽霞教授
朱建华教授
要点一：
ACS快速诊疗流程
《共识》高度概括、总结了ACS的诊断要点（详见表1），并制定了清晰的ACS诊疗流程图（详见图1），以协助基层医务人员快速、准确地确诊ACS疾病诊断。
表1：ACS的诊断标准
图1：ACS诊疗流程
要点二：
抗栓治疗应尽早启动并贯穿治疗全程
《共识》提出，抗栓治疗是ACS患者基础药物治疗手段，除非有禁忌，所有ACS患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。强调有出血危险因素并不等同于抗栓禁忌，不应因此延误抗栓治疗。ACS患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。
抗血小板治疗和抗凝治疗
抗血小板治疗强调ACS患者确诊后，均应立即启动双联抗血小板治疗（阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂），并维持治疗至少12个月。根据多个大型临床研究及国内外临床指南，推荐P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛，首次负荷剂量mg口服，继以90mg，两次/天，口服维持。对于拟行溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，年龄＜75岁者，P2Y12受体拮抗剂则可选择替格瑞洛或氯吡格雷；年龄≥75岁者，P2Y12受体拮抗剂建议选择氯吡格雷。
抗凝治疗则应根据ACS类型及拟接受再灌注治疗策略选择相应的抗凝方案。
拟转运行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者，首选普通肝素，也可以考虑使用依诺肝素。高出血风险患者考虑使用比伐芦定。并建议抗凝药物推迟至PCI术前使用。
拟接受溶栓治疗的STEMI患者，溶栓需在肝素化抗凝的基础上进行。使用特异性溶栓剂患者，溶栓结束后继以普通肝素静脉维持至血运重建前或48h至8d。或使用依诺肝素。使用非特异性溶栓剂(如尿激酶)患者，静脉肝素化后予溶栓治疗，溶栓结束后6~12h予皮下注射普通肝素或低分子量肝素。
非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者无论拟采用何种治疗策略，首选磺达肝癸钠；使用磺达肝癸钠的NSTE-ACS患者，建议PCI术中常规使用普通肝素进行抗凝。磺达肝癸钠无法获得时，可选择低分子量肝素，PCI术中建议继续使用低分子量肝素进行抗凝，不建议换用其他类型抗凝药物。
《共识》也针对部分特殊患者提出抗栓建议：针对长期使用口服抗凝药的患者，应选择PCI策略，急诊PCI术前无需停用口服抗凝药，同时加用双联抗血小板治疗。术后推荐三联抗栓治疗4~6周后改为双联抗栓（P2Y12拮抗剂+口服抗凝药）。ACS合并慢性肾功能不全的患者需根据肾功能水平调整抗栓药物的选择和剂量（表2）。
表2：合并严重肾功能不全的ACS患者抗栓药物用法调整
要点三：
综合评估患者病情，合理选择转运策略
随着“转运PCI”、“溶栓后早期PCI”等血运重建策略的运用及推广，ACS患者区域协调救治重要性日益凸显。《共识》指出：ACS患者首诊于不具备PCI条件的基层卫生医疗机构时，应在及时诊断及早期抗栓的基础上，根据患者疾病类型、危险分层及转运条件，快速制定后续再灌注治疗策略及相应的转运方案。
转运方案
STEMI患者：
对于确诊STEMI的患者，应根据“发病-就诊”时间、预计“确诊-转运PCI”时间、是否合并溶栓禁忌证等，选择再灌注治疗方式并制定转运策略。对于“发病-就诊”时间＜12h的STEMI患者，若预计转运至PCI医院的时间≤min，则应选择“直接PCI策略”。若预计转运至PCI医院的时间＞min，则评估溶栓禁忌证：若患者存在溶栓禁忌，也应选择“直接PCI策略”，即刻转运；如患者不存在溶栓禁忌证，则应选择“溶栓策略”。接受溶栓的患者，如判断溶栓治疗失败，应尽快进行补救PCI；如判断溶栓成功，建议在溶栓后2～24小时行早期PCI治疗。因此，STEMI患者接受溶栓后也应尽快转运至有PCI医院。对于发病时间≥12h的STEMI患者，如患者有持续性胸痛（心肌缺血）症状，或伴血流动力学不稳定，选择“直接PCI策略”，即刻转运。
NSTE-ACS患者：
对于确诊或拟诊为NSTE-ACS的患者，应首先进行危险评估（表3），并根据危险分层结果，选择治疗策略。极高危患者，建议于2h内行侵入性治疗；高危患者，建议于24h内行侵入治疗；中危患者，建议于72h行侵入治疗。低危患者先行无创检查寻找缺血依据。
表3：NSTE-ACS患者危险分层标准
《共识》也指出，血流动力学不稳定是ACS患者转运风险的主要危险因素。对于发生心脏骤停、恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克的ACS患者转运风险增加，但尽快行再灌注治疗的获益也是最大。医院接诊这类患者，应首先对接胸痛中心网络，医院网络会诊指导下进行初步抢救、血流动力学支持。经处理后再次评估患者生命特征、转运时患者可耐受时间及转运时程、救护车条件，并积极转运。
要点四：
“ACS患者抗栓用药记录卡”，简单、实用
ACS医院前，应准确记录使用抗栓药物种类、剂量、确切使用时间，该共识制定了简单实用的“ACS患者抗栓用药记录卡”（图2），医院后续抗栓方案制订提供参考。
图2：ACS基层转运抗栓用药记录卡
发布会现场反响热烈，与会专家们高度肯定了这部《共识》为基层卫生医疗机构医务人员提供了清晰、确切的实践指导，相信此次发布的《共识》能够帮助基层医务人员规范ACS抗栓治疗及转运策略的实施，让基层医疗机构更好地承担起ACS救治的重任，助力我国ACS诊疗水平的提升。
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