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『冠心病合理用药』系列课精彩还在继续！
上一讲，医院的李晋药师介绍了急性冠脉综合征的疾病知识和治疗策略，并重点介绍了溶栓治疗和相关溶栓药物。
在新的一讲开始前，我们先一起回顾上次课内容，划划重点吧。
注：以下内容节选自在乎讲堂第45期，学习更多请打开在乎健康专业端app了解一下~
急性冠脉综合征
是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，即指急性心肌缺血引起的一组临床症状。包括：
ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）
非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）
不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）
STEMI的治疗
所有STEMI患者入院后应立即给予吸氧、心电图、血压和血氧饱和度监测，伴严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气；镇痛治疗。
STEMI发生时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，导致心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂，如吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15mg；不良反应包括恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg拮抗（最多3次）。
溶栓治疗
CREATE研究（－年）中国资料显示，接受PCI的患者为11.5%，接受溶栓治疗的患者为52.5%，未行再灌注治疗的患者为37.6%；但是随着急诊PCI技术在国内的普及推广，近年溶栓治疗受到忽视。医院应更多开展溶栓治疗，其在STEMI救治中仍有重要地位。
溶栓治疗适应症
1、2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜12小时，年龄＜75岁[美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南列为Ⅰ类适应证]。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜mmHg）或心率增快（＞次/分）的患者治疗意义更大。
2、ST段抬高，年龄＞75岁，对此类患者，无论是否采取溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）。
3、ST段抬高，发病时间为12-24小时，溶栓治疗获益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者中，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。
4、高危STEMI，就诊时收缩压＞mmHg和（或）舒张压＞mmHg，此类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性脑卒中的危险性。对此类患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对此类患者若有条件应考虑直接行经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证））。
5、虽有ST段抬高，但起病时间＞24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张采取溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）
溶栓治疗禁忌证及注意事项
既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
颅内肿瘤；
近期（2-4周）活动性内脏出血；
可疑主动脉夹层；
入院时严重且未控制的高血压（＞/mmHg）或慢性严重高血压病史
目前正在使用治疗剂量的抗凝药物[国际标准化比值（INR）为2-3]，已知有出血倾向；
近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；
近期（＜3周）外科大手术；
近期（＜2周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；
曾使用链激酶（尤其5天-2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶史
妊娠；
活动性消化性溃疡
溶栓药物
临床溶栓治疗应用促纤溶剂，降解冠状动脉内新鲜血栓中的纤维蛋白，溶解血栓，使闭塞的冠状动脉和缺血心肌恢复血流再灌注，以挽救濒死心肌。常用的溶栓药物包括：尿激酶、链激酶、rt-PA、尿激酶原和瑞替普酶。
溶栓药物依据其化学结构的改进分为以下4个研发阶段。
第一代溶栓药物以链激酶和尿激酶为代表。链激酶可促使游离的纤溶酶原转变为纤溶酶溶解纤维蛋白，其特点是溶栓能力强，缺点为特异性差、易发生出血、过敏等不良反应；
第二代溶栓药物以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表，包括重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶原等，此类药物常与抗凝药物联合使用，溶栓能力较第一代溶栓药物进一步提高，且特异性好，不良反应少；
第三代溶栓药物运用基因和蛋白质工程技术在其特异性溶栓等方面进行改进，代表药物包括：瑞替普酶、替奈普酶（TNK-tPA）等，特点为溶栓开通快速、有效率高、半衰期长等；
第四代溶栓药物主要为血浆纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）抑制剂，从海洋微生物中提取，可抑制血小板脱颗粒，使血浆中t-PA浓度升高，增强溶栓活性，其特点为可口服、给药半衰期长、不良反应少，但目前仍处于试验阶段，尚未开发用于临床。
溶栓药物使用方法
1、尿激酶：根据我国几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为万U左右，于30分钟内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射-00U，每12小时1次，或低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）皮下注射，每日2次。
2、临床链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几项大规模临床试验及国内的研究，建议万U于l小时内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射-00U，每12小时1次，或LMWH皮下注射，每日2次。rt-PA：我国人群脑出血发生率高于西方人群，我国进行的TUCC试验证实，应用50mgrt-PA（8mg静脉注射，42mg于90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上）也可取得较好疗效，出血需输血及脑出血发生率与尿激酶比较均无显著差异。
3、尿激酶原：用于STEMI治疗，一次用量为50mg。先将20mg（4支）注射用重组人尿激酶原以10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉注射完毕，余30mg（6支）溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。注意：加入生理盐水后轻轻翻倒1-2次，不可剧烈摇荡，以免注射用重组人尿激酶原溶液产生泡沫，降低疗效。治疗过程中同时使用肝素者，应注意肝素滴注剂量，并监测APTT。APTT控制在肝素给药前的1.5-2.5倍为宜。
4、重组人尿激酶原：国家Ⅰ类新药（普佑克），其脑出血和死亡率明显低于尿激酶对照组。其脑出血和死亡率明显低于尿激酶对照组。剂量及用法：总剂量为50mg，首先溶解20mg重组人尿激酶原于10ml生理盐水中，于3分钟内静脉注射，其余30mg以90ml生理盐水溶解后于30分钟内静脉滴注完毕。
5、瑞替普酶：推荐18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次缓慢静脉注射2分钟以上，2次间隔30分钟。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药，2次静脉注射给药期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅。
发病3小时内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12小时行溶栓治疗，疗效较直接PCI差，但仍能获益。发病12-24小时，如仍有持续或间断的缺血症状和持续的ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。STEMI发生后，血管开通时间越早，挽救的心肌越多。理想的目标是在救护车到达的30分钟内开始溶栓。
别急，还没有结束呢！医院的李晋药师将在『冠心病合理用药』第四讲中继续介绍急性冠脉综合征的其他治疗方法和药物使用。
更有提问环节解决您所有的疑惑！
快快利用晚饭后的一小时时间学习起来吧！
本期讲堂主题
急性冠脉综合症合理用药与案例分析（下）
分享导师
李晋
医院主管药师
第二军医大学药学硕士研究生
广东省药理学会临床专业委员会委员兼秘书
主要研究方向为临床药学、心血管药理学
适合谁学习
执业药师、临床药师、医师
听课内容提要
1、急性冠脉综合征合理用药
2、急性冠脉综合征用药案例
听课时间地点
App线上直播：PPT+语音
时间：.7.19（周四）19点20分
听课地点：在乎健康专业端app
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