『推荐理由』67岁男性，临床诊断为不稳定型心绞痛，造影示RCA开口以远CTO病变，自身桥侧支提供远端血流，同时LAD及LCX向RCA提供侧支循环。在第一次正向尝试开通CTO失败后，第二次采用逆向策略，选取走向较直的间隔支作为逆向通路，正逆向导丝交汇后ReverseCART，交换为RG3，顺利开通RCACTO病变，置入支架。随着器械及技术的不断进步和提高，CTO病变不再是心内科医师无法逾越的高山，正向、逆向乃至正逆向相结合策略都是开通CTO病变的可供之选。术前详尽的阅图、器械的选择、开通失败备选方案的提前制定等，都是决定CTO病变能否成功开通的关键。术后强化药物治疗是基石，替格瑞洛长期降低患者支架内血栓和心血管死亡风险，具有氯吡格雷无法比拟的优势。病史资料（男，67岁，79kg）
主诉：间断胸憋、气短1月。
既往史：年曾诊断为“病态窦房结综合征”，口服心宝丸治疗2年后停药。
个人史：吸烟史30年，40支/日，已戒烟7年，偶饮酒。无高血压病、糖尿病病史。
体格检查：T36.2℃、P52次/分、R19次/分、BP/70mmHg。
实验室检查：血常规：WBC6.14×/L，Hbg/L，PLT×/L，NE66%；心肺四项：正常范围；BUN4.6mmol/L，CREA74μmol/L；离子：K＋3.9mmol/L，Na＋mmol/L；凝血系列正常范围。
入院心电图：
心脏彩超：
初步诊断
病症：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级。
冠脉造影
造影时间一：5月下旬。
造影结果一：
造影时间二：第一次造影5天后。
造影结果二：
手术过程
手术时间：第一次造影20天后。
手术器械：GC：JR3.5、AL1.0、EBU3.5。Guidewire：Sion×2、Gaia2nd、Gaia3rd、RG3、FielderXT。Corsair1.5mBalloon：2.5×15mm×2、1.2×12mm、1.25×15mm。Stent：乐普2.5×29mm、2.5×33mm、3.0×36mm、3.5×18mm。
手术过程：Sion。Corsair。
正向：FielderXT。逆向：Gaia2nd。
正向：1.2×12mm、2.5×15mm。逆向：Gaia2nd、Gaia3rd。
正向：更换为AL1.0。逆向：RG3。
正向：1.25×15mm、2.5×15mm。球囊扩张。乐普2.5×33mm，16atm。
乐普3.0×36mm，16atm。乐普3.5×18mm，16atm。
正向：sion。乐普2.5×18mm，12atm。
PCI术后及随访
术后用药：阿司匹林mgQd；替格瑞洛90mgBid；阿托伐他汀20mgQd；培哚普利2mgQd；螺内酯20mgQd；呋塞米20mgQd。
术后情况：患者规律口服阿司匹林、替格瑞洛抗血小板治疗，胸痛症状未再发作，日常活动不受限。术后1月复出心电图与前比较，无动态演变。
病例总结
病例总结：本例患者30余年前行走时突发胸憋、黑矇、晕厥，结合心电图表现及冠状动脉造影结果，右冠脉闭塞为慢性闭塞性病变。心脏彩超提示左室增大，射血分数降低，合并心功能不全，开通闭塞血管对心功能改善有益。因闭塞时间较长，侧支循环丰富，正向介入治疗出现困难时，采用逆向导丝技术顺利开通闭塞右冠。CTO病变复杂，PCI术后支架内血小板聚集往往引起支架内急性或亚急性血栓形成或支架内再狭窄，有效地抗血小板聚集治疗是减少CTO-PCI术后血栓形成和改善预后的关键。替格瑞洛是一种新型的腺苷二磷酸（ADP，adenosinediphosphate）受体P2Y12抑制剂，比氯吡格雷具有更强的血小板抑制作用。与氯吡格雷比较，替格瑞洛用于CTO-PCI术后临床疗效确切，且不增加出血风险。
医师介绍
秦卫伟，医院，主治医师。年毕业于山西医科大学临床医学本硕连读专业，现工作于医院心内科，从事心血管介入工作，擅长冠心病、高血压、心力衰竭诊治。
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