医脉通导读
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，双联抗血小板治疗（DAPT）可以有效预防支架内血栓形成，并减少缺血性心血管事件的发生。但是，目前有关急性冠脉综合征（ACS）与PCI后DAPT时程一直存在争议，相关研究结果并不一致。在临床实践中，医生应如何对ACS及PCI术后患者进行DAPT？
DAPT策略
年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《ST段抬高型急性心肌梗死管理指南》建议，对于直接PCI的患者，使用负荷剂量阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛；对于溶栓治疗的患者，使用负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷；大多数患者选择阿司匹林加普拉格雷或替格瑞洛治疗1年。
EuroPCR年会上公布的TOPIC研究显示，对于ACS患者，PCI术后接受阿司匹林联合1种新型P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗1个月无不良事件发生，转化为阿司匹林联合氯吡格雷的策略可有效降低出血事件率，且缺血事件并未增加。但是，该研究也存在一定的局限性，比如，为开放标签研究，具有固有偏倚；选择了低位患者，无法代表所有ACS患者；样本量较小等。
因此，对ACS患者采用先强化抗血小板治疗一个月后再降低抗血小板治疗的强度可行，DAPT强度与时间取决于临床特征（年龄、体重和ACS种类）、合并疾病（糖尿病、肾功能不全和心房颤动等）、冠脉解剖、所用支架（单个或多个）和所用的抗血小板药物等，但在临床上不应不加选择地应用TOPIC策略，要对ACS患者进行动态风险评分和个体化的DAPT策略（包括药物和时间）。
年ESC冠状动脉疾病DAPT指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，确定双抗疗程。
表1PRECISE-DAPT评分和DAPT评分
三联抗栓治疗策略
虽然PCI术后DAPT已成为临床常规，但对于需要长期口服抗凝药物（OAC）的患者，比如合并有房颤、机械瓣膜置换、下肢深静脉血栓、肺动脉栓塞及室壁瘤并发左心室内膜血栓形成等疾病，一旦发生ACS以及行PCI术并植入支架的临床状况，如何使用抗栓药物便成了一个重要的问题。
ESC指南推荐使用风险预测量表（CHA2DS2-VASC评分和HAS-BLED评分）来评估缺血和出血风险。并尽可能减少三联治疗时间，用风险预测量表评估后的部分患者可考虑双联治疗（OAC+氯吡格雷）。
表2CHA2DS2-VASC评分
CHA2DS2-VASc评分≥2者需口服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分为0分者不需抗栓治疗。
表3HAS-BLED评分
积分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始治疗之后加强复查。
年ESC冠状动脉疾病DAPT指南对于三联抗栓治疗期间的出血管理建议如下：
1.微小出血
无需药物干预或进一步评估的出血，如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血等。
?DAPT管理：继续DAPT治疗。
?OAC管理：考虑继续OAC或隔次用药。
2.轻度出血
需要医疗照顾但无需住院的出血，如无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、轻度咯血、泌尿系统及消化系统的少量失血等。
?DAPT管理：继续DAPT治疗，考虑缩短DAPT时长或换用药效较弱的P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时。
?OAC管理：考虑由三联治疗改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC。
建议临床医师及时与患者沟通并确定可能有效的预防策略，并告诉患者药物依从性的重要性。
3.中度出血
血红蛋白下降＞3g/dl和/或需要住院治疗，但血流动力学稳定，病情不会快速进展，如：导致明显失血或需要输血的泌尿系统、呼吸系统及消化系统出血等。
?DAPT管理：①DAPT改为单药抗血小板治疗（SAPT），优选P2Y12抑制剂，尤其适用于上消化道出血者。②认为安全后尽快恢复DAPT。③考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时。
?OAC管理：①考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险。②如果有临床指征一周内再启动治疗，考虑维生素K拮抗剂（VKA），目标INR值2.0～2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）。③接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC。④使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗。
4.重度出血
血红蛋白下降＞5g/dl，需要住院治疗，但血流动力学稳定。
?DAPT管理：①停用DAPT，改为SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中。②治疗后仍持续出血或无法及时止血时，停用所有抗栓药物。③一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗。④再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时。
?OAC管理：①考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）。②三联治疗考虑改为双联治疗（氯吡格雷+OAC），双联治疗时，安全情况下可考虑停用抗血小板治疗。
发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注质子泵抑制剂（PPI），血红蛋白＜7.8g/dl时，考虑输注红细胞或血小板。如果可能，紧急手术或内镜下止血治疗。
5.危及生命的出血
任何威胁生命的严重活动性出血，如泌尿系统、呼吸系统或消化系统大量显性失血，颅内、椎管内或眼内的活动性出血及任何引起血流动力学不稳定的出血。
?DAPT管理：立即停用所有抗栓药物。一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中。
?OAC管理：停用OAC或使用OAC逆转剂。
对于低血压者给予补液，不管血红蛋白值是多少，考虑输注红细胞、血小板。如果可能，紧急手术或内镜下止血治疗。
小结
?DAPT是PCI术后与ACS患者治疗的基石。
?DAPT疗程的确定取决于缺血与出血风险的权衡：高缺血风险、低出血风险的患者考虑延长双抗疗程，并选用新型口服抗血小板药物；低缺血风险、高出血风险的患者考虑缩短双抗疗程。
?个体化、动态调整的方案可能是未来抗血小板治疗选择的方向。
?期待更多的临床研究指导临床实践。
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