马志敏
副主任医师、医学硕士
首都医科医院
心血管中心
①有关冠状动脉疾病患者双联抗血小板治疗（DAPT）的问题是近年来冠心病治疗领域内的热点问题，继年ACC/AHA专门针对冠心病患者DAPT时限更新指南建议后，年欧洲心脏病协会（ESC）又针对冠心病患者DAPT做出了更加全面的指南建议。和既往的指南推荐几乎所有急性冠脉综合征患者和置入药物支架的患者均接受12个月的DAPT治疗不同，这两个指南均建议根据患者的缺血和出血风险来确定DAPT的时限，即冠心病患者DAPT时限个体化。指南中引入了DAPT和Precise-DAPT两个积分系统帮助评估患者的缺血及出血风险。在临床实践中，当一个患者同时处于缺血及出血的高风险状态，比如面对一个有消化道出血病史的急性冠脉综合征患者时，我们如何更好地评估患者的缺血和出血风险来确定DAPT时限呢？
郑兴
主任医师、教授、博士生导师
第二医院
心内科
急性冠脉综合征患者一般都属于缺血高风险，如果没有出血风险或出血风险低，也就是Precise-DAPT评分25分，指南推荐不管是否做介入治疗，应该选替格瑞洛合并阿司匹林，如果决定做介入治疗，也可选普拉格雷加阿司匹林。双抗时限12个月（推荐等级I，A）。如果是陈旧心肌梗死患者，推荐双抗时间12个月（推荐等级IIb,B）。
问题中的ACS患者，有消化道出血病史，仅凭这一条，Precise-DAPT评分就是26分，还要考虑白细胞计数，血红蛋白水平，年龄和肌酐清除率，他的Precise-DAPT评分肯定25分，所以，对于他的双抗时间应该是6个月。而且，所选的双抗药物应该是阿司匹林加氯吡格雷或阿司匹林加替格瑞洛，不适合用普拉格雷。
当然，还要了解这个ACS病人具体是不稳定性心绞痛，非ST段抬高性心梗，还是ST段抬高性心梗；是单支病变还是多支病变，是否左主干病变，是否分叉病变，是否弥漫性长病变，是否严重钙化病变，如果做了介入治疗，是DES,BMS,DCB还是BRS(生物可降解支架)，DES是国产的还是进口的。进口支架中用的是第三代还是第二代等等，都会影响到双抗的选择和使用时长。
另一方面，消化道出血史也很笼统，是不久前刚发生的出血，还是几年前发生的，是反复发生的出血，还是仅出过一次血，有无做过胃镜检查，是溃疡还是糜烂等等，在选择双抗药物和时长时都需要考虑的。
最后，既然有过消化道出血史，在双抗期间，除了指南推荐应用PPI（最好用泮托拉唑，或雷贝拉唑）,还可以加用硫糖铝护胃，以减少出血的风险。
马志敏
副主任医师、医学硕士
首都医科医院
心血管中心
②近几年的相关指南对新型P2Y12受体抑制剂的推荐级别逐渐增高，尤其在急性冠脉综合征患者，指南推荐应当优先使用包括替格瑞洛和普拉格雷在内的新型P2Y12受体抑制剂。但临床研究也显示新型P2Y12受体抑制剂增加了非致死性出血事件的风险，而且，少量临床研究显示，东亚人群（黄种人）的出血风险增加可能更加明显。因此，在东亚人群中出血风险的增加可能会在一定程度上抵消了新型P2Y12受体抑制剂的临床获益。您怎么看待这一问题？
郑兴
主任医师、教授、博士生导师
第二医院
心内科
新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛和普拉格雷，与氯吡格雷相比的共同优点是对P2Y12受体抑制作用更快，更强，更稳定。TRITON-TIMI-38和PLATO的研究中显示，对ACS患者而言，普拉格雷和替格瑞洛比氯吡格雷降低联合终点（心血管死亡，心梗和中风）的疗效更好。所以，在ESC双联抗血小板指南更新中推荐在ACS的患者中首选新型P2Y12受体抑制剂。
但是，对替格瑞洛和普拉格雷的推荐还是有差别的：替格瑞洛被推荐用于所有没有禁忌症的ACS患者，不管初始治疗策略如何（介入还是保守）都推荐；而普拉格雷仅被推荐用于没有高出血风险和禁忌症的准备行PCI的ACS患者，对冠脉解剖不明确的NSTE-ACS患者不推荐，对用保守药物治疗的患者也不推荐。
在PLATO研究中，替格瑞洛的出血并发症与氯吡格雷没有明显差别，而在TRITON研究中，普拉格雷的出血并发症明显多于氯吡格雷。替格瑞洛的禁忌症：颅内出血病史或正在发生的出血。普拉格雷的禁忌症：颅内出血病史，缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作病史，或正在发生的出血。普拉格雷不推荐用于年龄大于等于75岁或体重60kg的患者，因为在临床试验中高龄和低体重者并没有净临床获益。
最后回答关键问题，东亚人（黄种人）是否会因为出血并发症增加而抵消新型P2Y12抑制剂的临床获益。其实，回答这个问题的最好方法是设计一个样本量足够大的多中心临床随机对照试验比较普拉格雷和氯吡格雷的疗效和安全性。普拉格雷设两个剂量组（标准剂量组，低剂量组（负荷剂量30mg,维持剂量5mg，QD）。替格瑞洛对体重和年龄均没有严格要求，应该说用常规剂量没有大的问题。
但是，为了摸索更好的抗血小板治疗方案，目前正在进行的TWLIGHT研究，对接受至少一个DES的PCI高风险患者在接受常规双抗治疗（替格瑞洛加阿司匹林）3个月后随机分为替格瑞洛加阿司匹林和替格瑞洛加安慰剂两组，治疗12个月，观察两组一年内的缺血不良事件和出血不良事件。这是个包括中国在内的国际多中心（个）研究，观察例患者。已入组完毕，因为有中国参与，以后亚组分析（中国数据和欧美数据比较）或许有助于回答这个问题。
马志敏
副主任医师、医学硕士
首都医科医院
心血管中心
③在临床实践中，我们往往遇到需要同时长期接受口服抗凝药物治疗的冠心病患者，三联抗栓治疗导致出血风险显著增加是临床医生非常担心的问题。我注意到年ESC指南中建议“对于行PCI的稳定型CAD患者，在考虑了缺血风险和出血风险后，可考虑替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗”，即可以不使用阿司匹林。对出血风险较高的这一类急性冠脉综合征的患者，我们是否可以只使用口服抗凝药和新型P2Y12受体抑制剂来降低出血风险？
郑兴
主任医师、教授、博士生导师
第二医院
心内科
关于长期口服抗凝药的冠心病患者接受PCI治疗后如何用双抗，双抗用多长时间。先看指南是如何推荐的。如果缺血风险高，而出血风险不高,口服抗凝药加阿司匹林加氯吡格雷3~6个月然后改为口服抗凝药加氯吡格雷或阿司匹林至12个月；如果出血风险也比较高，三联治疗一个月，然后改为口服抗凝药加氯吡格雷或阿司匹林至12个月；如果出血风险大于缺血风险，PCI术后只用氯吡格雷加口服抗凝药至12个月。12个月后只用口服抗凝药。不推荐替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和口服抗凝药组合作为三联抗栓药。
三种常用的口服抗凝药华法林、达比加群和利伐沙班，对预防冠脉事件而言，华法林优于达比加群，利伐沙班优于华法林，所以对于出血风险较高的合并房颤的ACS患者，可考虑氯吡格雷75mg,每天一次，加利伐沙班15mg,每天一次。
马志敏
副主任医师、医学硕士
首都医科医院
心血管中心
④我们知道，很多药物的剂量是根据体重来确定的，但所有冠心病治疗指南均推荐成年人使用固定剂量的阿司匹林以及P2Y12受体抑制剂，一些学者认为低体重患者的出血风险会因此增加。在临床实践中，我们是否有必要对低体重患者使用较小剂量的抗血小板药物？
郑兴
主任医师、教授、博士生导师
第二医院
心内科
前面提到，普拉格雷不推荐用于体重60kg的患者。替格瑞洛在PEGASUS研究中被证实对于高缺血风险的MI患者，在12个月以上的延长治疗期间用60mg,bid加阿司匹林，也能获益。说明对低体重的病人PCI术后用替格瑞洛60mgbid加阿司匹林75~mg也是合理的，可惜没有临床试验作为证据。在临床实际中，对于低体重，容易出血（如牙龈出血，鼻出血）的患者，减小氯吡格雷剂量至50mg，特别是3-6个月后，也是常用的方法。
马志敏
副主任医师、医学硕士
首都医科医院
心血管中心
⑤用血小板功能检测指导抗血小板药物治疗曾经风靡一时，但多数临床研究结果均显示没有明显获益，因此年ESC指南不推荐常规进行血小板功能检测来指导抗血小板治疗。在国内，目前很多单位对使用氯吡格雷的患者常规开展CYP2C19基因多态性检测来指导抗血小板药物的选择，您对这种策略做何评价？
郑兴
主任医师、教授、博士生导师
第二医院
心内科
年ESC指南不推荐常规行血小板功能检测来指导抗血小板治疗，也不推荐对使用氯吡格雷的患者常规开展CYP2C19基因多态性检测来指导抗血小板药物的选择。因为没有试验证明这种检测有任何临床获益。而且，基因多态性的不同也只能解释氯吡格雷抑制血小板功能变异的6~12%。所以，不主张常规开展这样的检测。
哈特瑞姆
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