当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病发作 > 临床研究斑块旋磨术联合药物洗脱支架
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李琪，刘健，卢明瑜，等.《斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉弥漫性严重钙化病变的近期效果分析》.中国介入心脏病学杂志，，24（12）：-.
DOI:10./j.issn.-..12.
目的探讨斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉弥漫性严重钙化病变的手术安全性和近期效果。方法回顾性分析年1月1日至年5月31医院因冠状动脉严重钙化病变行斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术的例冠心病患者，共处病变，其中28例患者在术中行血管内超声检查。按钙化病变的长度分为弥漫性钙化病变组(钙化病变长度≥25mm，68例、72处病变)和局限性钙化病变组(钙化病变长度＜25mm，41例、42处病变)。分析两组患者病变及手术特点、手术成功率、并发症及住院期间主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和支架内血栓形成)的发生情况。结果弥漫性钙化病变组钙化病变长度［(38.2±11.0)mm比(15.0±4.9)mm，P＜0.］、旋磨次数［(6.17±1.61)次比(4.02±1.20)次，P＜0.)］、置入支架数［(2.31±0.78)枚比(1.60±0.70)枚，P＜0.］显著大于局限性钙化病变组，差异有统计学意义;与局限性钙化病变组相比，弥漫性钙化病变组手术即刻成功率(98.5%比%，P=0.)、并发症发生率(41.2%比34.1%，P=0.)、住院期间MACE发生率(41.2%比31.7%，P=0.)相当，差异均无统计学意义。结论注意手术操作的规范性、采取恰当的措施预防和处理术中并发症，可以安全地对冠状动脉弥漫性严重钙化病变进行斑块旋磨术并置入药物洗脱支架，手术即刻成功率及近期效果满意。
冠状动脉疾病;钙化病变;斑块旋磨术
冠状动脉钙化病变的发生率较高，不同的检查手段对其检出的敏感性不同:采用冠状动脉造影检查，其发生率为38%;采用血管内超声(intravascularultrasound，IVUS)检查，其发生率为73%［1-2］。冠状动脉钙化程度高的患者较钙化程度低的患者发生冠心病、非致死性心肌梗死及冠心病猝死的相对风险较高［3-4］。冠状动脉严重钙化病变增加了介入治疗的难度和风险，手术近期和远期效果较其他类型的病变差［5-6］。冠状动脉斑块旋磨术可以有效改善血管的顺应性，联合药物洗脱支架置入术可以改善这类病变的远期疗效，是治疗冠状动脉严重钙化病变的一种重要手段。《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》［7］推荐斑块旋磨术主要用于血管内膜严重钙化的病变和球囊无法通过或无法充分扩张的病变，将病变长度＞25mm的弥漫性钙化病变列为斑块旋磨术的相对禁忌证。然而弥漫性钙化病变在临床上非常常见，甚至发生率超过局限性钙化病变，对于这类病变是否可行斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术，尚未见大规模研究报道。本研究拟探讨冠状动脉斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉弥漫性严重钙化病变的手术安全性和近期效果。
1对象与方法1.1研究对象回顾性分析年1月1日至年5月31医院行冠状动脉斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术的例患者，共处冠状动脉严重钙化病变。冠状动脉严重钙化病变定义(以下一种情况及以上):(1)冠状动脉造影显示沿血管壁走行明显高密度影像，且在对比剂充盈后和心脏不跳动时也可显示;(2)IVUS显示沿血管壁分布的强回声光团伴声影，且范围≥°。严重钙化病变的确定需由2名冠状动脉介入医师独立进行分析，并诊断一致。所有行冠状动脉斑块旋磨术的病变均为严重钙化病变，且冠状动脉狭窄程度≥70%。根据钙化病变的长度分为弥漫性钙化病变组(钙化病变长度≥25mm，共68例、72处病变)和局限性钙化病变组(钙化病变长度＜25mm，共41例、42处病变)。
1.2冠状动脉造影经股动脉或桡动脉入径，按照标准Judkins法行冠状动脉造影术。采用PhilipsFD10血管造影机进行冠状动脉造影图像的采集。1.3冠状动脉斑块旋磨术和药物洗脱支架置入术
采用ＲotablatorTM旋磨介入治疗仪(型号H)进行冠状动脉斑块旋磨术。旋磨导丝采用ＲotaWireTM［0.in(1in=2.54cm)×cm］。旋磨头采用ＲotaLinkTM(直径分别为1.25mm、1.50mm和1.75mm)。旋磨推进器采用RotaLinkTM。以上器材均为美国BostonScientific公司产品。采用旋磨冲洗液进行加压灌注［旋磨冲洗液的配置:生理盐水ml+硝酸甘油2mg+普通肝素0U，压力～mmHg(1mmHg=0.kPa)］。斑块旋磨术开始前，给予普通肝素60～U/kg，手术时间每延长1h追加0～0U，维持活化凝血时间(activatecoagulationtime，ACT)＞s。在旋磨治疗前后酌情于冠状动脉内给予硝酸甘油50～μg。旋磨头转速为～r/min，每次旋磨的时间为10～30s，间隔时间为30s～2min。其中28例患者在术中行IVUS检查。冠状动脉斑块旋磨术后，均先行球囊预扩张，再置入药物洗脱支架，并以非顺应性球囊行后扩张。手术即刻成功定义为介入治疗后局部残余狭窄≤30%，未见冠状动脉夹层、穿孔、血栓，且前向血流为TIMIⅢ级。1.4药物治疗所有患者均于术前至少5d开始使用阿司匹林(mg、每日1次)及氯吡格雷(75mg、每日1次);若距离冠状动脉斑块旋磨术不足5d，则于术前至少6h给予阿司匹林mg和氯吡格雷mg负荷剂量顿服。术后常规使用阿司匹林(mg、每日1次)及氯吡格雷(75mg、每日1次)双联抗血小板治疗，其余药物按冠心病二级预防给予。1.5观察指标及随访对所有患者进行术中观察和住院期间随访。收集患者的临床基线资料、病变特征、手术资料，分析病变及手术特点、手术成功率、并发症及住院期间主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevents，MACE)的发生情况。并发症包括夹层、冠状动脉穿孔、慢血流/无复流、介入治疗相关心肌梗死等。MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和支架内血栓形成。介入治疗相关心肌梗死定义为肌钙蛋白升高超过正常上限5倍，伴或不伴有症状及心电图的改变。
1.6统计学分析应用SPSS17.0软件对所有数据进行处理。正态分布的计量资料以x拔±s表示，采用t检验;非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数［M(Q1，Q3)］表示，组间比较采用两独立样本的MannWhitney秩和检验;计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1两组患者的临床基线资料和病变特征比较(表1)
两组患者年龄、性别、合并疾病、吸烟史、左心室射血分数、病变部位及血管直径比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05);弥漫性钙化病变组钙化病变长度［(38.2±11.0)mm比(15.0±4.9)mm，P＜0.］显著大于局限性钙化病变组，差异有统计学意义。2.2两组患者的手术情况比较(表2)
两组患者使用的最大旋磨头直径、并发症发生率及手术成功率比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。并发症中以介入治疗相关的心肌梗死为主。发生介入治疗相关心肌梗死的患者均无血流动力学改变和心功能受损表现。弥漫性钙化病变组中有1例患者1处病变，经旋磨后反复使用半顺应性球囊、非顺应性球囊进行预扩张，仍存在严重残余狭窄，支架无法通过病变处，未能成功置入支架，遂行冠状动脉旁路移植术。发生夹层及冠状动脉穿孔的患者均通过置入支架、球囊低压扩张封堵等方式得到满意处理。出现慢血流/无复流的患者通过药物治疗血流均得到恢复。弥漫性钙化病变组患者旋磨平均次数［(6.17±1.61)次比(4.02±1.20)次，P＜0.)］、平均置入支架数［(2.31±0.78)枚比(1.60±0.70)枚，P＜0.］显著高于局限性钙化病变组，差异均有统计学意义。2.3两组患者住院期间MACE发生情况比较(表3)
两组患者住院期间总MACE发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。弥漫性钙化病变组患者术后cTnI中位数为0.ng/ml，最大值为60.ng/ml，局限性钙化病变组的cTnI中位数为0.ng/ml，最大值为5.ng/ml，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。发生非致死性心肌梗死的患者均无血流动力学改变及心功能受损的临床表现，住院期间恢复良好。两组均未见心源性死亡患者。弥漫性钙化病变组中有1例患者术后24h内发生急性支架内血栓形成，经急诊血栓抽吸、再次球囊后扩张及强化抗栓治疗后好转。
3讨论冠状动脉严重钙化病变是介入治疗的难点。冠状动脉斑块旋磨术可以改善血管的顺应性，从而使球囊容易通过病变并充分扩张，最后完成支架置入［5，8-9］。斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术可以改善这类患者的远期预后［7-9］。一般认为，病变长度＞25mm的弥漫性钙化病变是斑块旋磨术的相对禁忌证［7］。超适应证应用斑块旋磨术可能会增加手术并发症和MACE的发生率［10-12］。在临床上，严重钙化病变中长病变甚至比短病变更加常见［11-13］。对于这类病变行斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术是否可行，尚未有大规模研究报道。本中心开展冠状动脉斑块旋磨术已有近20年历史，手术例数较多，对于斑块旋磨术的操作及并发症的处理有着较丰富的经验，故在弥漫性钙化病变的旋磨治疗方面进行了尝试。理论上，弥漫性钙化病变在旋磨过程中产生的斑块颗粒等物质更多、血管的整体顺应性更差，从而增加慢血流/无复流、夹层、穿孔等并发症的发生率，继而增加介入相关心肌梗死的发生风险。针对此特点，对弥漫性钙化病变行斑块旋磨术时有意地采用多次、短时间的旋磨手法，更长时间的旋磨间隔可以有效地减少并发症的发生。一旦发生慢血流/无复流等并发症，迅速采取有效的处理手段。完善术前评估，对于心功能不全的患者慎行斑块旋磨术，术后常规监测心电图、血压、肌钙蛋白等;及时发现支架内血栓形成、心肌梗死等不良心血管事件。以上措施使得病变长度≥25mm的弥漫性钙化病变的旋磨治疗变得可行。本研究发现，对于弥漫性钙化病变行旋磨治疗其手术安全性和近期效果较好，与病变长度＜25mm的局限性钙化病变相比，差异无统计学意义。这与其他研究结果相一致［12-13］，为弥漫性钙化病变行斑块旋磨术提供了可借鉴的经验。本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，可能存在病例选择偏倚;随访时间短，无法对冠状动脉弥漫性严重钙化病变行斑块旋磨术的远期预后进行分析。期待将来有更大规模、多中心、前瞻性的临床研究对此问题进行探讨。
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