当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病发作 > 557冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的
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1背景
近年来，随着循证医学和介入性心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病（coronarymicrovasculardisease，CMVD）的临床意义日益受到人们的高度重视。虽然在医学文献中出现CMVD的报道已有43年的历史，但有关此病的诊断和治疗建议一直未写入国际心血管病指南。但迄今为止，国际上尚无专门针对CMVD的指南或共识，我国临床医师对于此病的病因、发病机制、临床分型、诊断、治疗和预后等诸方面的认识仍有很多误区。
2CMVD的定义和流行病学
CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。年，KempHG首次将此病命名为X综合征，年，CannonRO将此病命名为微血管性心绞痛，年，CamiciPG将此病命名为微血管功能异常，年欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病命名为微血管功能异常。本专家组认为，微血管功能异常一词未能涵盖本病的微血管结构异常，因此建议命名为CMVD。目前尚无大样本人群的CMVD的流行病学资料。
3CMVD的病理生理学
3.1冠状动脉微血管的结构和功能：冠状动脉包括三个节段：（1）心外膜下冠状动脉：血管内径0.5mm～5mm，主要功能是担负血流传导。（2）前小动脉：血管内径约为0.1mm～0.5mm，主要功能是当心外膜冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒缩稳定冠状小动脉的压力，其中近端前小动脉对于压力的变化敏感而远端前小动脉对于流量的变化敏感。（3）小动脉：血管内径0.1mm，主要功能是根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。前小动脉和小动脉构成了冠状动脉微血管。
3.2CFR：CFR是指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（CBF）或心肌血流量（MBF）与静息状态下相应指标的比值，是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标。
3.3冠状动脉微血管的结构异常：冠状动脉微血管结构异常常见于肥厚型心肌病和高血压病，表现为室壁间小动脉由于平滑肌细胞肥厚和胶原沉积所致的中膜肥厚，常伴有内膜增厚，从而导致小动脉管腔面积的轻度缩小。
3.4冠状动脉微血管的功能异常：1）内皮细胞依赖性血管舒张异常：（2）内皮细胞非依赖性血管舒张异常：（3）微血管缩窄：（4）微血管栓塞：（5）血管外机制：
4CMVD的诊断技术
4.1评价冠状动脉微血管功能的血管活性药物：
腺苷：腺苷是最常用的检测冠状动脉微血管功能的非内皮依赖性舒张血管的药物，静脉注射剂量μg/（kg·min），冠状动脉内注射剂量2～16μg/（kg·min），注射时间1.5～6.0min。
双嘧达莫：此药通过抑制腺苷降解而发挥作用，故药理作用类似于腺苷。
乙酰胆碱：是最常用的检测内皮依赖性冠状动脉微血管功能的舒张血管的药物，但需要冠状动脉内注射。
4.2评价冠状动脉微血管功能的无创伤性技术
4.2.1经胸超声冠状动脉血流显像（TTDE）：利用这一技术可测量心外膜冠状动脉血流速度，后者与CBF正相关。应用现代的彩色多普勒技术，可在＞90%患者中清晰显示左前降支（LAD）远端的血流，如静脉注射声学造影剂，LAD血流显像成功率接近%。后降支血流显像的成功率为54%～86%，左旋支血流显像的成功率则更低。
TTDE评价冠状动脉微血管功能的优点为无创、省时、可床旁检查、花费较低和可重复测量等，但有其限制性：仅在评价LAD的微血管功能时具有较好的可靠性，并非所有患者都能获得满意的超声窗，超声医生必须具有操作经验。
4.2.2单光子发射计算机断层成像术（SPECT）：这一技术利用铊或99m鍀标记的示踪剂，记录静息和负荷状态下心肌中的放射活性，进而可发现两种状态下的节段性心肌灌注减低、灌注缺损或灌注再分布征象，在心外膜下冠状动脉无明显狭窄的情况下，有助于诊断CMVD所致的心肌缺血。
4.2.3PET：这一技术采用静脉注射的放射性核素标记的示踪剂，可连续监测血液循环及心肌中的放射活性，通过记录心肌摄取核素动态变化的左心室腔和心肌的时间-放射活性曲线，可准确计算出每克心肌每分钟单位体积的血流量[MBF，ml/（min·g）]。
4.2.4心脏磁共振成像（CMR）：这一技术通过心肌与血池信号对比或者注射顺磁性造影剂引起的信号强度改变来评价冠心病确诊或疑诊患者的心肌缺血和微血管阻塞状况。
4.3评价冠状动脉微血管功能的创伤性技术
4.3.1选择性冠状动脉造影：这一方法可从心外膜冠状动脉显影速度和心肌显影速度两个方面评价冠状动脉微血管功能。
4.3.2温度稀释法：这一技术基于Fick法原理，将已知温度和注射速率的冷盐水由导管注入冠状静脉窦，在导管下游测量血液的温度，血液温度下降的幅度表明示踪剂稀释的程度，与CBF成正比，由此可推算CBF。
4.3.3冠状动脉内多普勒血流导丝：冠状动脉内多普勒血流导丝技术是评价冠状动脉微血管功能的可靠方法。
（1）在临床疑诊CMVD的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或PET等无创性影像技术测量CFR，目前PET是测量CFR的无创性技术金标准。（2）在上述患者中，如无创性技术测量的CFR≥2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR，目前冠状动脉内多普勒血流导丝是测量CFR的创伤性技术金标准。（3）如临床疑诊CMVD但冠状动脉内多普勒血流测量的CFR≥2.0，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为CMVD，同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠状动脉微血管的痉挛。
5CMVD的分类和临床表现
5.1不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD危险因素：此类CMVD又称为原发性微血管心绞痛，常伴有动脉粥样硬化的多种危险因素如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、慢性炎症等，这些危险因素可通过内皮细胞依赖性和非依赖性机制导致微血管功能异常，表现为冠状动脉CFR降低和微血管收缩。女性围绝经期雌激素缺乏是女性微血管病变的主要发病机制之一。类似于一般冠心病心绞痛的分类，原发性微血管心绞痛可分为稳定型和不稳定型两个类型。
5.1.1原发性稳定型微血管心绞痛：
原发性稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准：（1）典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳。（2）静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常。（3）无创或创伤性影像技术测量的CFR2.0。（4）冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（20%）。（5）排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。此5点为诊断原发性稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量的CFR≥2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，可确诊原发性稳定型微血管心绞痛。
5.1.2原发性不稳定型微血管心绞痛：
原发性不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准：（1）患者有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳。（2）心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高。（3）冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄。（4）冠状动脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量CFR2.0。（5）排除冠状动脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎。此5点为诊断原发性不稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量的CFR≥2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，可确诊原发性不稳定型微血管心绞痛。
5.2合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD
5.2.1稳定型心绞痛：
5.2.2急性冠状动脉综合征：
5.2.3急诊PCI后CMVD：
（1）在阻塞性冠状动脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考虑到合并CMVD的可能性。（2）在PCI治疗解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧达莫后测量的CFR2.0或冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T改变，可诊断合并阻塞性冠状动脉病变的CMVD。（3）在接受直接或择期PCI后的患者，如TIMI血流分级3级和（或）TMPG3级，应考虑CMVO的可能性。（4）PCI后出院前SPECT显像显示心肌局部无灌注区或MRI显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强，可诊断为CMVO。
5.3其他类型的CMVD
6CMVD的治疗
6.1不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD治疗
6.1.1原发性稳定型微血管心绞痛的治疗：
6.1.2原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗：
（1）对于原发性稳定型微血管心绞痛的治疗，首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后可选用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI控制心绞痛症状。（2）对于原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗，可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗。（3）需要开展大样本、随机、双盲、以心血管事件为观察终点的临床研究，以明确原发性CMVD的最佳治疗方法。
6.2合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD的治疗
（1）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，如冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置，以减少无复流的发生。（2）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，术前或术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫草卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、通心络等药物可降低CMVO的发生率。（3）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注。（4）应开展随机临床研究进一步检验上述疗法对于直接PCI后患者长期预后的影响。
[本资料由朱明恕主任医师根据《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》（7）编写]
（本共识刊登于《中国循环杂志》7年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）
7.4.25
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