使用含碘造影剂进行影像诊断是临床工作中必不可少的程序，可为临床提供大量有价值的信息。然而，使用含碘造影剂同样可能会导致慢性肾脏病（CKD）患者发生造影剂肾病（CIN）。
根据年欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）制定的CKD患者碘造影剂使用指南，针对CKD常用药物与CIN的风险关系，提出指导建议，予以参考（特别说明：文中CKD患者指GFR60mL/min/1.73m2的患者）。
CIN的诊断
首先，我们需要明确CIN的诊断：
当使用碘造影剂造影后72小时内血清肌酐（SCr）水平从基线增加≥0.5mg/dl或≥25%时诊断为CIN。
由于CIN是急性肾损伤（AKI）的一种形式，因此它也可以使用AKI的诊断标准进行评估（KDIGO急性肾损伤临床实践指南；KDIGOAKI指南[1]）。
根据KDIGOAKI指南的诊断标准，当SCr水平在48小时内增加≥0.3mg/dl或从基础水平增加≥1.5倍时，已知或推测发生在前7天内，或使用含碘造影剂后尿量降至0.5mL/kg/h超过6小时，即诊断为CIN。
CIN是暴露于含碘造影剂后发生，在排除胆固醇栓塞等其他原因后，根据造影剂造影后肾功能下降进行诊断。由于CIN引起的AKI通常是可逆的。
一般情况下，SCr水平在发病后3-5天增加到峰值，并在7-14天恢复正常。然而，某些患者肾损伤可能会恶化到需要进行血液透析的程度。临床医生不应等待72小时，而应在怀疑CIN时从早期开始密切监测SCr水平。
然而，肾功能不是恒定不变的，会随着饮食、运动和体液量的变化而变化。此外，抑制肾小管分泌Cr的药物会增加SCr水平。
当摄入熟肉或含有Cr的补充剂时，观察到由于Cr的吸收而导致SCr水平升高。因此，关于SCr水平的波动，应注意以下几点：
SCr值日变化约10%左右。
剧烈运动或大量摄入肉类时SCr值升高，限制蛋白质摄入时SCr值下降。
西咪替丁和甲氧苄啶抑制肾小管肌酐排泄，可能升高SCr水平。
由于血胱抑素C（Scys）水平受肌肉质量、饮食和体力活动的影响较小，因此当难以通过SCr水平估计GFR时，如在以下情况下，Scys被认为是有用的：
肌肉量少的患者（例如，四肢截肢者、长期卧床休息、消瘦）；
肌肉量多的患者（例如运动员、经常锻炼的老年人）。
据报道，影响Scys水平的其他因素包括怀孕、HIV感染和甲状腺功能障碍，在评估肾功能时注意上述因素的干扰。
CKD常用药物与CIN的风险关系
1. 使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂会增加CKD患者发生CIN风险吗？
目前尚没有证据表明RAS抑制剂会增加CKD患者发生CIN的风险[2]。
对于RAS抑制剂是否会增加CKD患者CIN的发生率，相关指南没有达成共识[3,4]。
近年来，有3项荟萃分析/系统评价报告了CKD患者冠状动脉造影(CAG)（包括动脉成形术）中CIN的发生率。
周等人报道[5]连续使用ACEI时CIN的发生率为7.9%（对照组：8.2%，RR0.95，95%CI0.57-1.58）。乔等人报道[6]在荟萃分析中，RAS抑制剂的使用不是重要的危险因素（OR1.27，95%CI0.77-2.07，p=0.）。
在亚组分析中，RAS抑制剂持续治疗组和起始治疗组的分类显示，与RAS抑制剂停药组相比，RAS抑制剂持续治疗是CIN的重要危险因素（OR2.06，95%CI1.62–2.61），但与安慰剂相比，开始使用RAS抑制剂不是危险因素（OR0.52，95%CI0.23–1.16，p=0.）。
在上述荟萃分析包含的报告中，所有显示持续使用RAS抑制剂后发生CIN风险的报告都是队列研究，并且RCT未证明发生CIN的风险。这些结果基于子分析，需要进一步验证才能得出明确的结论。
在研究CIN的RCT的荟萃分析中，ACE抑制剂不是重要的危险因素（OR1.06，95%CI0.69–1.61，p=0.8）[7]。此外，在接受ACE抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂治疗的CAG患者中，在持续治疗组和停药组之间未观察到CIN发作的明显差异[8-10]。综合上述报道，尚不清楚RAS抑制剂是否会增加CKD患者发生CIN的风险。
2. 持续使用利尿剂会增加CKD患者发生CIN风险吗？
目前尚不清楚持续口服利尿剂是否会增加CKD患者发生CIN的风险[2]。
一项倾向评分匹配的队列研究(10,名患者接受增强CT和10,名患者接受平扫CT)显示，SCr1.6mg/dL的患者CT后发生AKI的风险明显增高(OR1.45,95%CI1.11-1.89，p=0.)，造影剂的使用与CT后AKI的发生无关(p=0.42)[11]。
相反，无论是否使用造影剂，利尿剂的使用是CT后AKI的重要危险因素(OR2.25,95%CI2.00-2.53，p0.)[11]。
另一项研究对名接受速尿或卡托普利的择期PCI患者进行了CIN发生率调查，这些患者分为4组（60名停用卡托普利，60名继续使用卡托普利，60名继续使用速尿，60名PCI前36小时停用速尿）[12]。
速尿或卡托普利停药和继续治疗组的CIN发生率无显著差异（卡托普利停药组3.3%，卡托普利继续治疗组3.3%，速尿停药组3.3%，速尿继续治疗组1.6%）。因此，尚不清楚持续使用利尿剂是否会增加静脉内和动脉内注射造影剂后发生CIN的风险。
3. 预防性使用利尿剂会增加CKD患者发生CIN的风险吗？
不推荐预防性使用利尿剂，因为它会增加CKD患者发生CIN的风险[2]。
据报道，用袢利尿剂治疗预防CIN实际上增加了CIN的发生率，即使在没有脱水的患者中也是如此[13]。
在一项研究中，患者接受0.45%盐水或0.45%盐水加袢利尿剂补水，CIN的发生率为接受袢利尿剂的患者明显高于仅接受生理盐水的患者[14]。在最近的CAG观察性研究中，包括近期的血管成形术，围手术期使用呋塞米是CIN的独立危险因素[15]。
另一方面，通过平衡高尿量和静脉输液以维持mL/h的尿量的装置，在接受积极盐水输注和呋塞米联合给药的患者中，CIN的发生率显著降低[16]。
4. 使用NSAID是否会增加CKD患者CIN的风险？
CKD患者由于发生CIN的风险增加，指南建议不要使用NSAID[2]。
CIN的发生在服用NSAID的患者中更为常见[17]。在一项荟萃分析中，分析了名接受静脉CT造影的患者，4.96%的患者发生CIN，使用NSAID导致CIN发病的OR为2.32（95%可信区间1.04–5.19）[18]。建议在使用造影剂前后24小时停用NSAID[19,20]。
5. 使用碘造影剂是否会增加接受双胍类抗高血糖药物患者乳酸性酸中毒的风险？
当使用碘化造影剂后肾功能出现短暂性下降时，双胍类抗高血糖药物会增加乳酸性酸中毒的风险。在使用碘化造影剂时，建议根据CIN的风险考虑采取适当措施，例如暂时停用双胍类降血糖药物，但紧急检查除外[2]。
乳酸性酸中毒是双胍类降糖药最严重的不良反应之一。乳酸性酸中毒发病率低，预后差，死亡率高。可能导致乳酸性酸中毒的情况包括肾脏疾病(双胍类药物通过肾脏排泄，肾功能障碍患者血液中双胍类药物浓度可能升高)、肝脏疾病(肝功能障碍降低了肝脏的乳酸代谢)、心力衰竭、心肌梗死和呼吸衰竭(低氧血症可能发生并加速无氧糖酵解，从而增加乳酸的产生)。
在日本，双胍类药物禁用于乳酸性酸中毒的高危患者。当双胍类药物按照批准的适应症使用时，导致乳酸性酸中毒的风险非常低。
然而，当接受双胍类药物的患者由于使用碘造影剂而发生AKI时，双胍类药物的肾排泄可能减少，并可能发生乳酸性酸中毒。在已知会增加乳酸性酸中毒风险的患者中使用含碘造影剂导致AKI后发生双胍相关乳酸性酸中毒的病例已有报道[21,22]。
双胍类已成为中度或重度肾功能不全患者的禁忌症。使用含碘造影剂后48小时内不应恢复双胍治疗，恢复双胍治疗时医生应仔细观察患者。
年修订的《二甲双胍类药物适当使用建议》指出，在使用双胍类药物的乳酸性酸中毒患者中，肾功能障碍是常见的，并指出应注意接受双胍类药物的患者在使用碘造影剂后肾功能障碍急性加重的风险。
因此，指南建议使用双胍类药物的患者在使用碘造影剂之前停止使用药物，但需要紧急造影的病例除外，并采取其他适当措施预防CIN。
CKD患者由于并发症及合并症的存在不可避免的需要服用一些药物，例如利尿剂、RAS抑制剂、降糖药等，若此类患者欲行碘造影剂检查时，临床医师需向患者本人充分告知CIN风险，并根据指南的建议采取必要的预防措施。
策划
静姝投稿
qq.
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